# Casus 1: schouderdistorsie

> Voorbereidingscasus over pijnbeleid na schouderdistorsie, met SMAK-uitwerking en vragen.

> Relevante naslag: [Pijn](/aandoeningen/pijn)

## Casus

Positie: huisarts.

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Abbelaar
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        40 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      man
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      getrouwd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      IT-medewerker
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      roken: gestopt sinds <code>
        5 jaar
      </code>
      
       (<code>
        10 PY
      </code>
      
      ); alcohol: incidenteel, max <code>
        3 glazen wijn/week
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      n.v.t.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        overige
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      n.v.t.
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `2001`: kiesextractie

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Ibuprofen tablet `200 mg` `z.n.`

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Dhr. Abbelaar is `1 week` geleden hard gevallen op straat.
- Op de huisartsenpost: geen hersenschudding, geen fractuur.
- Houdt pijn in de schouder waarop hij viel.
- Wil graag iets tegen de pijn overdag.
- Heeft zelf ibuprofen gekocht bij de Etos; paracetamol niet geprobeerd want "dat schijnt toch niet te werken".
- Vraagt advies.

## Lichamelijk onderzoek

- Basaal schouderonderzoek: geen afwijkingen bij inspectie.
- Pijn bij palpatie en bewegingsonderzoek.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Schouderdistorsie

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- Dhr. Abbelaar (`40`), `1 week` geleden hard gevallen op straat; op de HAP geen fractuur, geen
hersenschudding.
- Aanhoudende schouderpijn aan de zijde waarop hij viel; pijn bij palpatie en bewegingsonderzoek, <br />


geen afwijkingen bij inspectie. Werkdiagnose schouderdistorsie.
- Wil overdag iets tegen de pijn; heeft zelf ibuprofen `200 mg` `z.n.` gekocht, paracetamol niet
geprobeerd ("dat werkt toch niet").
- Intoxicaties: gestopt met roken (`10 PY`), alcohol incidenteel max `3 glazen wijn/week`. Geen
allergieën, geen relevante voorgeschiedenis of comedicatie.
- Geen risicofactoren voor paracetamoldosisreductie (geen vasten, alcohol `< 2 E/dag`, geen
CYP2E1-inductoren, geen leveraandoening, niet kwetsbaar).
- Therapeutisch doel:

  - acute pijn tot een voor patiënt acceptabel niveau, behoud van dagelijks functioneren en werk; <br />
  
  
  kortst effectieve behandelduur, voorkomen van chronificatie.

### Mogelijkheden

Richtlijn: [NHG-Standaard Pijn](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn). Acute nociceptieve pijn bij een volwassene volgt de
WHO-pijnladder: lichtste effectieve stap, kortste duur, op vaste tijden.

#### Niet-medicamenteus

- Uitleg over de aard van een distorsie en het meestal gunstige natuurlijke beloop.
- Relatieve rust met behoud van beweging; pijn als richtsnoer, schouder niet immobiliseren.
- Zo nodig lokale koeling/warmte en geleidelijke mobilisatie; bij aanhoudende klachten
oefentherapie of fysiotherapie overwegen.

#### Medicamenteus

1. Stap 1: paracetamol als eerste keus, op vaste tijden in voldoende dosering.
2. Stap 2: voeg een `NSAID` toe (eventueel lagere dosering) bij onvoldoende effect; controleer eerst
contra-indicaties en maagrisico.
3. Stap 3-4 (tramadol, sterk opioïd): hier niet aan de orde bij een ongecompliceerde distorsie.

### Argumentatie

#### Effectiviteit

- Paracetamol is bij acute nociceptieve pijn de eerste keus; effectief, goed verdragen en met het
gunstigste veiligheidsprofiel.
- Patiënt heeft paracetamol nog niet geprobeerd; eerst adequaat doseren op vaste tijden voordat naar
een `NSAID` wordt opgeschaald (subtherapeutisch "zo nodig" gebruik verklaart vaak het vermeende
uitblijven van effect).
- Bij onvoldoende effect is combinatie paracetamol + `NSAID` effectiever dan ophogen van één middel;
een lagere `NSAID`-dosering volstaat dan.

#### Veiligheid & geschiktheid

- Paracetamol: contra-indicatie alleen bij ernstige leverinsufficiëntie (`Child-Pugh > 9`); die is
hier afwezig.
- Geen risicofactoren voor dosisreductie → maximaal `4 g/dag` is hier toegestaan (gebruik `≤ 1 maand`).
- `NSAID` (ibuprofen) wel mogelijk maar niet eerste keus: hoger risico op gastro-intestinale en
cardiovasculaire bijwerkingen; bewaar voor stap 2. Patiënt gebruikt nu subtherapeutisch ibuprofen
`200 mg` `z.n.`
- Geen interacties of comedicatie die de keuze beperken; geen allergie.

### Keuze

#### Niet-medicamenteus

- Uitleg gunstig beloop, relatieve rust met behoud van beweging, geleidelijk mobiliseren.

#### Medicamenteus

- Start paracetamol op vaste tijden; bouw af op geleide van de klachten.
- Bespreek expliciet dat paracetamol alléén werkt bij voldoende, regelmatige dosering, niet "zo
nodig" een enkele tablet.

```recipe
R/ paracetamol tablet 500 mg
Da/ 60 stuks
S/ 4 dd 1000 mg op vaste tijden, maximaal 5-7 dagen
```

Onvoldoende effect na enkele dagen? Voeg een `NSAID` toe (stap 2), bv. naproxen `2 dd 500 mg` na
de maaltijd; beoordeel dan opnieuw maagrisico en cardiovasculair risico.

#### Controle

- Geen routinecontrole nodig bij een ongecompliceerde distorsie; herbeoordeel op geleide van het
beloop.
- Eerder contact bij: uitblijven van verbetering na `1-2 weken`, toename van pijn, functieverlies,
uitval of neurologische klachten (overweeg dan aanvullende diagnostiek of verwijzing).

## Vragen bij casus 1

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Paracetamol werkt analgetisch en antipyretisch, wat betekent dit?

</template>

<template v-slot:answer="">

- **Analgetisch** = pijnstillend: het vermindert de pijngewaarwording.
- **Antipyretisch** = koortsverlagend: het verlaagt een verhoogde lichaamstemperatuur.

Paracetamol heeft géén anti-inflammatoir (ontstekingsremmend) effect, anders dan een `NSAID`.
Het werkingsmechanisme is niet volledig opgehelderd; waarschijnlijk speelt centrale remming van
de prostaglandinesynthese een rol.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: paracetamol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/paracetamol)
- [NHG-Standaard Pijn](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de maximale dosering paracetamol?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij volwassenen `500-1000 mg` per keer. De maximale **dagdosering** hangt af van duur en
risicofactoren (NHG-Standaard Pijn):

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Situatie
    </th>
    
    <th>
      Maximaal
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <code>
        ≤ 1 maand
      </code>
      
      , geen risicofactor
    </td>
    
    <td>
      <code>
        4 g/dag
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        > 1 maand
      </code>
      
      , geen risicofactor
    </td>
    
    <td>
      <code>
        3 g/dag
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        > 1 maand
      </code>
      
      , ≥ 1 risicofactor
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2 g/dag
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <code>
        > 1 maand
      </code>
      
      , ≥ 2 risicofactoren
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1,5 g/dag
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

Risicofactoren zijn o.a. vasten/ondervoeding, alcohol `> 2 E/dag`, CYP2E1-inductoren
(carbamazepine, fenytoïne, isoniazide, rifampicine), leveraandoening, kwetsbare oudere (vooral
`< 50 kg`), roken, en combinatie met andere pijnstillers.

Voor dhr. Abbelaar gelden geen risicofactoren en is het gebruik kortdurend (`≤ 1 maand`), dus
maximaal `4 g/dag` (bv. `4 dd 1000 mg`).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Pijn: paracetamol](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: paracetamol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/paracetamol)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

De bekendste en gevaarlijkste bijwerking van paracetamol is leverschade, hoe kan paracetamol dit veroorzaken?

</template>

<template v-slot:answer="">

Paracetamol wordt in de lever grotendeels geconjugeerd (glucuronidering en sulfatering) tot
ongevaarlijke metabolieten. Een klein deel (ca. `5%`) wordt door `CYP450` (vooral `CYP2E1`)
omgezet tot de zeer reactieve metaboliet **NAPQI** (N-acetyl-p-benzochinonimine).

- Normaal wordt `NAPQI` direct geneutraliseerd door conjugatie met **glutathion**.
- Bij overdosering (of bij uitgeputte glutathionvoorraad) ontstaat méér `NAPQI` dan kan worden
geïnactiveerd; het overschot bindt aan levereiwitten en veroorzaakt **hepatocelnecrose**.
- Levertoxiciteit kan optreden bij een eenmalige dosis vanaf ca. `150 mg/kg`.

Factoren die de glutathionvoorraad verlagen of `CYP2E1` induceren (vasten/ondervoeding, chronisch
alcoholgebruik, enzyminducerende geneesmiddelen) verhogen het risico; daarom de lagere
maximumdoseringen bij risicofactoren. Antidotum bij intoxicatie is **acetylcysteïne**
(glutathionprecursor).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: paracetamol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/paracetamol)
- [NHG-Standaard Pijn: paracetamol](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is/zijn contra-indicatie(s) voor paracetamol?

</template>

<template v-slot:answer="">

Paracetamol heeft weinig contra-indicaties; het is daarom de eerste keus.

- **Ernstige leverinsufficiëntie** (`Child-Pugh > 9`): contra-indicatie.
- Overgevoeligheid voor paracetamol.
- Sommige capsules bevatten sojaolie: vermijd bij allergie voor pinda's of soja.

Bij minder ernstige leverfunctiestoornis, chronisch alcoholgebruik, vasten/ondervoeding of
enzyminducerende comedicatie is paracetamol niet gecontra-indiceerd, maar geldt wel een **lagere
maximale dagdosering** (zie de doseringsvraag). Dhr. Abbelaar heeft geen van deze
contra-indicaties of risicofactoren.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: paracetamol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/paracetamol)
- [NHG-Standaard Pijn: paracetamol](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn)

</template>
</case-question>
</case-quiz>