# Casus 2: pijn na tibiaplateaufractuur

> Voorbereidingscasus over pijnbeleid na tibiaplateaufractuur met NSAID-allergie, met SMAK-uitwerking en vragen.

> Relevante naslag: [Pijn](/aandoeningen/pijn)

## Casus

Positie: huisarts.

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Janneke Vlammer
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        45 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      vrouw
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      getrouwd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      advocaat
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      roken gestopt sinds <code>
        5 jaar
      </code>
      
      ; alcohol incidenteel, max <code>
        3 EH wijn/week
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      bewezen overgevoeligheidsreactie op diclofenac en ibuprofen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      n.v.t.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        overige
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `20 jaar` geleden: kiesextractie waarvoor diclofenac: bewezen overgevoeligheidsreactie met angio-oedeem
- Sinds `10 jaar`: migraine
- `2 weken` geleden: tibiaplateaufractuur links, conservatief behandeld (gips + fysiotherapie)

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Paracetamol `4 dd` `1000 mg`

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Mw. Vlammer heeft `14 dagen` geleden een tibiaplateaufractuur opgelopen tijdens het skiën.
- Houdt veel pijn in haar knie, vooral 's nachts, kan daardoor niet slapen.
- In het ziekenhuis kreeg zij een brace, verwijzing fysiotherapie en advies paracetamol `4 dd` `1000 mg`.
- Dit werkt onvoldoende; zij wil graag iets anders, vooral voor de nacht.

## Lichamelijk onderzoek

- Alerte, niet-ziek ogende vrouw, op krukken, één knie in het gips.
- `RR 120/80`, pols `67/min` regulair.
- Geen tekenen van infectie.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Pijn na tibiaplateaufractuur, onvoldoende onder controle met paracetamol.

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- Mw. Vlammer (`45`), tibiaplateaufractuur links `2 weken` geleden, conservatief behandeld (brace + fysiotherapie).
- Veel pijn, vooral 's nachts; slaapt slecht. Paracetamol `4 dd` `1000 mg` onvoldoende effect.
- Geen tekenen van infectie; `RR 120/80`, pols `67/min` regulair; verder geen bijzonderheden.
- Allergie: bewezen overgevoeligheidsreactie (angio-oedeem) op diclofenac én ibuprofen → kruisovergevoeligheid `NSAID`'s.
- Voorgeschiedenis: migraine sinds `10 jaar`. Geen `SSRI`/`TCA`/`MAO`-remmer in medicatie.
- Therapeutisch doel:

  - acute pijn terugbrengen tot voor patiënt acceptabel niveau, met name nachtelijke pijn, <br />
  
  
  zodat zij weer kan slapen en de fysiotherapie/mobilisatie kan volhouden.
  - kortst effectieve behandelduur; voorkomen van chronificatie en opioïd-afhankelijkheid.

### Mogelijkheden

Richtlijn: [NHG-Standaard Pijn](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn). Volg de WHO-pijnladder:
paracetamol → `NSAID` → tramadol → sterkwerkend opioïd; lichtste effectieve stap, kortste duur.

#### Niet-medicamenteus

- Continueer fysiotherapie en gedoseerde mobilisatie volgens fractuurbeleid.
- Uitleg verwacht beloop; pijn op vaste tijden behandelen, niet pas bij piek.
- Nachtelijke pijn: rust/positionering van het been, koeling lokaal, slaaphygiëne.

#### Medicamenteus

1. Continueer paracetamol `4 dd` `1000 mg` als basis (synergie met volgende stap).
2. `NSAID` (stap 2) is hier **gecontra-indiceerd**: bewezen overgevoeligheid met angio-oedeem op
twee verschillende `NSAID`'s → kruisovergevoeligheid; absolute contra-indicatie.
3. Sla `NSAID` over en ga naar stap 3: tramadol, bovenop paracetamol; bouw langzaam op.
4. Voeg bij tramadol een laxans toe (verplicht) en zo nodig een anti-emeticum.
5. Onvoldoende effect na adequate titratie → heroverweeg beleid; pas dan stap 4 (sterkwerkend opioïd).

### Argumentatie

#### Effectiviteit

- Paracetamol alleen is onvoldoende; opklimmen op de WHO-ladder is geïndiceerd.
- De logische volgende stap (`NSAID`) valt af door de kruisovergevoeligheid → stap 3 (tramadol).
- Tramadol bovenop paracetamol geeft additionele pijnstilling bij nociceptieve fractuurpijn; <br />


geschikt voor de nachtelijke pijn die de slaap verstoort.
- Tramadol werkt via twee mechanismen: zwakke `mu`-opioïdreceptoragonist én remming van de
heropname van noradrenaline met versterkte afgifte van serotonine; dit verklaart zowel werking
als bijwerkingenprofiel.

#### Veiligheid & geschiktheid

- **Geen** **NSAID**: kruisovergevoeligheid (angio-oedeem) is een absolute contra-indicatie, ook voor
andere `NSAID`'s en dermale `NSAID`'s.
- **Serotoninesyndroom**: tramadol niet combineren met `SSRI`, `SNRI`, `MAO`-remmer of `TCA`. <br />


Bij migraine: let op gelijktijdig triptaangebruik (ook serotonerg); navragen en zo nodig vermijden.
- **Epilepsiedrempel**: tramadol verlaagt de convulsiedrempel; risico stijgt boven `400 mg/dag`:br
(= `4 dd` `100 mg`, het maximum). Niet overschrijden.
- **Obstipatie en misselijkheid**: zeer frequent → laxans verplicht meegeven, anti-emeticum zo nodig.
- **Afhankelijkheid**: tramadol is verslavend → kortst mogelijke duur; bij gebruik `> 1 maand`
geleidelijk afbouwen, niet abrupt staken.
- **CYP2D6**: tramadol wordt door `CYP2D6` omgezet naar de actieve metaboliet; trage metaboliseerders
hebben minder effect, snelle metaboliseerders meer risico op toxiciteit.
- Geen relevante interactie met de huidige medicatie (alleen paracetamol).

### Keuze

#### Niet-medicamenteus

- Continueer fysiotherapie en gedoseerde belasting; uitleg over beloop en tijdcontingent pijnbeleid.

#### Medicamenteus

- Continueer paracetamol `4 dd` `1000 mg` als basis.
- Start tramadol `2 dd` `50 mg`, zo nodig elke `3-5 dagen` ophogen tot maximaal `4 dd` `100 mg`
(max `400 mg/dag` i.v.m. convulsierisico).
- Geef direct een laxans mee (bv. macrogol/elektrolyten `1 dd` `1 sachet`) zolang tramadol wordt
gebruikt; bij misselijkheid kortdurend metoclopramide `3 dd` `10 mg` (max `5 dagen`).
- Patiënt-instructie: langzaam opbouwen, op vaste tijden innemen, niet boven het maximum; <br />


let op duizeligheid/sufheid (autorijden), misselijkheid de eerste dagen; dagelijks laxans gebruiken; <br />


niet abrupt stoppen na langer gebruik; contact bij verwardheid, hartkloppingen of toevallen.

```recipe
R/ tramadol tablet 50 mg
Da/ 20 stuks
S/ start 2 dd 50 mg, zo nodig elke 3-5 dagen verhogen tot max 4 dd 100 mg

R/ macrogol/elektrolyten sachet
Da/ 30 sachets
S/ 1 dd 1 sachet, dagelijks zolang tramadol wordt gebruikt
```

#### Controle

- Herbeoordeel na `1-2 weken`: pijnreductie, slaap, mobilisatie, bijwerkingen (obstipatie, misselijkheid,
duizeligheid, sufheid) en aanwijzingen voor serotoninesyndroom.
- Bij goed effect: zo kort mogelijk continueren, daarna afbouwen zodra de fractuur herstelt.
- Eerder contact bij: verwardheid/agitatie, hartkloppingen, hoge koorts of spiertrekkingen
(serotoninesyndroom), toeval, of onvoldoende pijncontrole ondanks maximale dosering.

## Vragen bij casus 2

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Als je allergisch bent voor diclofenac, mag je dan ook geen ibuprofen meer?

</template>

<template v-slot:answer="">

Meestal niet. `NSAID`'s kunnen **kruisovergevoeligheid** geven. Er bestaan twee typen reactie,
klinisch niet van elkaar te onderscheiden:

- **niet-allergisch (farmacologisch/pseudo-allergisch)**: door remming van cyclo-oxygenase raakt
het arachidonzuurmetabolisme verstoord, met mestceldegranulatie en overgevoeligheidsreacties
(angio-oedeem, urticaria, bronchospasme) tot gevolg.
- **allergisch (IgE-gemedieerd)**: een immunologische reactie op het specifieke middel.

Uit de chemische structuur valt niet te voorspellen of iemand die op één `NSAID` reageerde, ook
op een `NSAID` uit een andere chemische groep zal reageren; bij de meeste patiënten is er
kruisovergevoeligheid voor meerdere `NSAID`'s, inclusief acetylsalicylzuur.

- Bij een bewezen overgevoeligheidsreactie op een `NSAID` (zeker met angio-oedeem) geldt dat als
**contra-indicatie voor alle** **NSAID****'s**, inclusief dermale `NSAID`'s en acetylsalicylzuur.
- Bij deze patiënt is er een reactie op zowel diclofenac als ibuprofen → `NSAID`'s zijn uitgesloten;
sla stap 2 van de pijnladder over.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Pijn: aandachtspunten veiligheid NSAID's](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn#volledige-tekst-aandachtspunten-veiligheid-nsaids)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: NSAID's, systemisch](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/nsaid_s__systemisch)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het farmacologisch werkingsmechanisme van tramadol?

</template>

<template v-slot:answer="">

Tramadol werkt via een **dubbel mechanisme**:

- **Zwakke** **mu****-opioïdreceptoragonist**: tramadol en vooral de actieve metaboliet
`O-desmethyltramadol` (`M1`) binden aan de `mu`-opioïdreceptor en geven opioïde analgesie. <br />


Deze metaboliet wordt gevormd via `CYP2D6`; trage metaboliseerders hebben minder effect, <br />


ultrasnelle metaboliseerders een hoger risico op toxiciteit.
- **Monoaminerge component**: tramadol remt de heropname van noradrenaline en versterkt de
serotonerge transmissie, waardoor de dalende pijnremmende banen in het ruggenmerg worden versterkt.

De serotonerge werking verklaart het risico op serotoninesyndroom bij combinatie met andere
serotonerge middelen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: tramadol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/t/tramadol)
- [NHG-Standaard Pijn: tramadol](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn#volledige-tekst-stap-3-zwakwerkend-opioid)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn bekende bijwerkingen van tramadol?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Zeer vaak** (`> 10%`):

- misselijkheid
- duizeligheid

**Vaak** (`1-10%`):

- obstipatie, braken, droge mond
- sufheid, hoofdpijn, vermoeidheid
- transpireren
- verwardheid

**Relevant / waar je beducht op moet zijn**:

- **Serotoninesyndroom** bij combinatie met andere serotonerge middelen (`SSRI`, `SNRI`,
`MAO`-remmer, `TCA`, triptanen).
- **Verlaging van de convulsiedrempel**: convulsies kunnen al bij therapeutische dosering optreden;
risico neemt toe boven `400 mg/dag`.
- **Ademhalingsdepressie** (opioïd-effect), m.n. bij overdosering of comedicatie met andere dempers.
- **Afhankelijkheid en onttrekkingsverschijnselen**: kortst mogelijke duur, geleidelijk afbouwen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: tramadol, bijwerkingen](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/t/tramadol)
- [NHG-Standaard Pijn: tramadol](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn#volledige-tekst-stap-3-zwakwerkend-opioid)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn enkele belangrijke aspecten waar je rekening mee moet houden bij het voorschrijven van opiaten?

</template>

<template v-slot:answer="">

- **Indicatie**: alleen bij duidelijke nociceptieve pijncomponent en onvoldoende effect van eerdere
stappen; niet bij chronische pijn zonder nociceptieve component.
- **Laagste effectieve dosering, kortste duur**: tijdcontingent voorschrijven, niet op afroep
opklimmen; bij langdurig gebruik (`> 1 maand`) afbouw bespreken.
- **Obstipatie**: schrijf **standaard een laxans bij** (verplicht, niet zo nodig); obstipatie went
niet en treedt vrijwel altijd op.
- **Misselijkheid**: vaak de eerste dagen → zo nodig anti-emeticum (kortdurend).
- **Ademhalingsdepressie**: voorzichtig bij ouderen, longlijden en bij combinatie met andere
centraal dempende middelen (benzodiazepinen, alcohol).
- **Afhankelijkheid en tolerantie**: informeer de patiënt; herhaalrecepten via het spreekuur, <br />


niet automatisch via de assistente; evalueer elke `1-2 weken`.
- **Verkeersdeelname**: sufheid/duizeligheid → waarschuw voor autorijden en bedienen van machines.
- **Interacties**: serotonerge middelen (serotoninesyndroom met tramadol) en andere dempers; <br />


nierfunctie- en leverfunctie-afhankelijke dosisaanpassing.
- **Afbouw**: na langer gebruik geleidelijk verlagen (bv. elke week `10-25%`) om
onttrekkingsverschijnselen te voorkomen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Pijn: opioïden, aandachtspunten en afbouw](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn#volledige-tekst-stap-4-sterkwerkend-opioid)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: opioïden](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/opioiden)

</template>
</case-question>
</case-quiz>