# Casus 3: rugklachten

> Voorbereidingscasus over aspecifieke lage rugklachten bij oudere patiënt, met SMAK-uitwerking en vragen.

> Relevante naslag: [Pijn](/aandoeningen/pijn)

## Casus

Positie: huisarts.

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Dirk van Dijk
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        82 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      man
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      getrouwd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      twee
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      gepensioneerd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      alcohol <code>
        10 EH/week
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      n.v.t.
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Sinds `5 weken` aspecifieke lage rugklachten

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Paracetamol `3 dd` `1000 mg`

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Dhr. van Dijk komt op het spreekuur vanwege rugpijn.
- Enkele weken geleden diagnose aspecifieke lage rugklachten gesteld, waarschijnlijk op basis van een combinatie van tendomyalgie en artrose.
- Paracetamol voorgeschreven; had hier enkele dagen voldoende aan.
- Laatste dagen bewegen moeizamer en meer pijn in de onderrug.
- Vraagt of hij extra paracetamol mag.

## Lichamelijk en aanvullend onderzoek

- Adipeuze man die moeizaam beweegt.
- `BMI 29`, `RR 122/88 mmHg`, pols `68/min`, `eGFR 58 ml/min/1,73 m²`.
- Rug: beperkte flexie mogelijk, pijnlijke palpatie paramediaan bdz `L4-S1`.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Rugklachten op basis van tendomyalgie en artrose, onvoldoende reagerend op paracetamol.

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- Dhr. van Dijk (`82`), aspecifieke lage rugklachten sinds `5 weken` (tendomyalgie + artrose).
- Paracetamol `3 dd` `1000 mg` aanvankelijk voldoende, nu onvoldoende; meer pijn en moeizamer bewegen.
- Onderzoek: `BMI 29`, `RR 122/88 mmHg`, pols `68/min`, `eGFR 58 ml/min/1,73 m²`; <br />


pijnlijke palpatie paramediaan bdz `L4-S1`, beperkte flexie. Geen alarmsymptomen.
- Intoxicaties: alcohol `10 EH/week`. Geen allergie, geen relevante comedicatie.
- Therapeutisch doel: pijn tot voor patiënt acceptabel niveau, behoud van dagelijks functioneren <br />


en mobiliteit; kortst effectieve behandelduur, voorkomen chronificatie.

### Mogelijkheden

Richtlijn: [NHG-Standaard Pijn](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn); volg de WHO-pijnladder,
lichtste effectieve stap met de kortste duur.

#### Niet-medicamenteus

- Uitleg dat aspecifieke lage rugklachten meestal gunstig verlopen; geruststelling, geen alarmsymptomen.
- Adviseer in beweging blijven en activiteiten zo veel mogelijk voortzetten; bedrust afraden.
- Overweeg verwijzing naar oefen-/fysiotherapie bij aanhoudend bewegingsverlies.
- Heroverweeg het beleid (`SCEGS`, oorzaak) als ophogen onvoldoende effect geeft, vóór een volgende stap.

#### Medicamenteus

1. Continueer paracetamol als basis (stap 1); paracetamol blijft de hoeksteen, ook bij ophogen.
2. Voeg een `NSAID` toe (stap 2), gecombineerd met paracetamol; een lagere `NSAID`-dosering volstaat dan.

  - eerste keus naproxen: laagste cardiovasculaire risico.
  - check eerst de [contra-indicaties NSAID](/aandoeningen/pijn).
3. Voeg een `PPI` als maagbescherming toe: leeftijd `≥ 70 jaar` is een harde indicatie.
4. Geen tramadol of opioïd: niet geïndiceerd bij aspecifieke rugklachten zonder ernstige
functiebeperking; eerst stap 2 uitnutten en beleid heroverwegen.

### Argumentatie

#### Effectiviteit

- Paracetamol als enige middel werkt onvoldoende; een `NSAID` heeft een ander aangrijpingspunt
(remming prostaglandinesynthese) en geeft additieve pijnstilling bij musculoskeletale pijn.
- Combinatie paracetamol + `NSAID` is effectiever dan elk middel apart; door de combinatie kan de
`NSAID`-dosering en -duur beperkt blijven, wat het bijwerkingenrisico verlaagt.
- Naproxen, ibuprofen en diclofenac zijn qua pijnstilling gelijkwaardig; de keuze loopt via het
bijwerkingenprofiel, niet via effectiviteit.

#### Veiligheid & geschiktheid

- **Maagrisico**: leeftijd `≥ 70 jaar` is op zichzelf een indicatie voor een `PPI` bij `NSAID`-gebruik;
voeg maagbescherming toe (conform [NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/preventie-van-maagcomplicaties-door-geneesmiddelgebruik)).
- **Nierfunctie**: `eGFR 58 ml/min/1,73 m²` ligt boven de absolute drempel (`< 30`), maar `NSAID`'s
verminderen de renale doorbloeding; combineer met de kwetsbare leeftijd → relatieve contra-indicatie,
dus kortst mogelijke duur en herbeoordeel de nierfunctie.
- **Cardiovasculair**: geen `HVZ` of hartfalen bekend en `RR` is normaal; naproxen heeft het laagste
cardiovasculaire risico en is daarom eerste keus. Diclofenac (hoogste `CV`-risico) is hier minder geschikt.
- **Kwetsbare oudere**: relatieve contra-indicatie voor `NSAID`; beperk de duur tot `1-2 weken`,
geen chronisch gebruik.
- **Paracetamol-dosering**: bij gebruik `> 1 maand` en risicofactoren (alcohol `> 2 E/dag`,
kwetsbare oudere) geldt een lagere maximale dagdosis; alcohol is hier `10 EH/week` (`< 2 E/dag`),
dus de actuele `3 g/dag` blijft aanvaardbaar, maar houd het op `3 g/dag` (`> 1 maand`-grens).
- Geen relevante allergieën of interagerende comedicatie.

### Keuze

#### Niet-medicamenteus

- Geruststelling: gunstig beloop, in beweging blijven, activiteiten voortzetten.
- Overweeg oefen-/fysiotherapie bij aanhoudend bewegingsverlies.

#### Medicamenteus

- Continueer paracetamol `3 dd` `1000 mg` (`3 g/dag`) als basis.
- Voeg naproxen toe `2 dd` `500 mg` na de maaltijd, kortst mogelijke duur (richtlijn `1-2 weken`).
- Voeg pantoprazol `1 dd` `20 mg` 's ochtends toe als maagbescherming, zolang de `NSAID` wordt gebruikt
(indicatie: leeftijd `≥ 70 jaar`).

```recipe
R/ naproxen tablet 500 mg
Da/ 20 stuks
S/ 2 dd 500 mg na de maaltijd, kortst mogelijke duur (max 1-2 weken)

R/ pantoprazol tablet 20 mg
Da/ 14 stuks
S/ 1 dd 1 tablet 's ochtends, zolang naproxen wordt gebruikt

#! continueer paracetamol 3 dd 1000 mg als basis
#! kwetsbare oudere + eGFR 58: kortst mogelijke duur, herbeoordeel nierfunctie
```

Instructie aan patiënt: neem naproxen na het eten in, neem de `PPI` 's ochtends, en stop de naproxen
zodra de pijn weer met paracetamol alleen te verdragen is. Meld toenemende maagklachten,
zwarte ontlasting of bloedbraken direct.

#### Controle

- Controle na `1-2 weken`: effect op pijn en mobiliteit, maagklachten, vochtinname.
- Herbeoordeel de nierfunctie (`eGFR`) bij langer dan kortdurend `NSAID`-gebruik.
- Eerder contact bij maagpijn, zwarte/bloederige ontlasting, bloedbraken, verminderde urineproductie
of vochtophoping; staak de `NSAID` dan en herbeoordeel.

## Vragen bij casus 3

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waar staat NSAID voor en wat is het farmacologisch werkingsmechanisme?

</template>

<template v-slot:answer="">

`NSAID` staat voor **Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug** (niet-steroïdaal ontstekingsremmend middel).

**Werkingsmechanisme**: `NSAID`'s remmen het enzym cyclo-oxygenase (`COX`), dat arachidonzuur omzet
in prostaglandines. Door minder prostaglandinesynthese ontstaat een drievoudig effect:

- **pijnstillend** (analgetisch): minder sensitisatie van nociceptoren;
- **ontstekingsremmend** (anti-inflammatoir): minder vaatverwijding en oedeem;
- **koortswerend** (antipyretisch): minder prostaglandine-gemedieerde temperatuurregeling in de hypothalamus.

Er zijn twee iso-enzymen:

- **COX-1** (constitutief): beschermt de maagmucosa (slijm/bicarbonaat), reguleert nierdoorbloeding
en thrombocytenaggregatie (`TXA2`). Remming verklaart de maag-, nier- en bloedingsbijwerkingen.
- **COX-2** (induceerbaar): vooral betrokken bij ontsteking en pijn. Selectieve `COX-2`-remmers
sparen de maag relatief, maar geven meer cardiovasculair risico.

De meeste klassieke `NSAID`'s (naproxen, ibuprofen, diclofenac) remmen `COX-1` én `COX-2` niet-selectief.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: naproxen](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/n/naproxen)
- [NHG-Standaard Pijn: medicamenteus beleid](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom combineren we NSAID's en paracetamol en slaan we stap 1b alleen NSAID vaak over?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Waarom combineren**: paracetamol en `NSAID` hebben een verschillend werkingsmechanisme en grijpen
op verschillende plaatsen in de pijnroute aan. Gecombineerd geven ze een **additief** (deels synergistisch)
pijnstillend effect dat sterker is dan elk middel apart. Door de combinatie kan de `NSAID`-dosering en
-duur lager blijven, wat het risico op maag-, nier- en cardiovasculaire bijwerkingen beperkt.

**Waarom stap "alleen NSAID" vaak overslaan**: paracetamol is goedkoop, veilig en goed verdragen,
met weinig contra-indicaties. Een `NSAID` als monotherapie levert vrijwel geen extra pijnstilling op
boven de combinatie, maar wél het volledige bijwerkingenprofiel. Het heeft dus weinig zin paracetamol
te vervangen door alléén een `NSAID`; je houdt paracetamol als veilige basis en bouwt de `NSAID`
daar bovenop. Daarom ga je in de praktijk van paracetamol direct naar paracetamol + `NSAID`.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Pijn: stappenplan acute nociceptieve pijn](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: paracetamol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/paracetamol)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Op welke manieren kun je diclofenac toedienen? Welke manier heeft de hoogste biologische beschikbaarheid?

</template>

<template v-slot:answer="">

Diclofenac kan op meerdere manieren worden toegediend:

- **oraal** (maagsapresistente tablet en tablet met gereguleerde afgifte);
- **rectaal** (zetpil);
- **intramusculair** (injectievloeistof; diclofenac is de enige `NSAID` die als injectie beschikbaar is);
- **dermaal** (gel, voor gelokaliseerde spier-/gewrichtspijn).

**Hoogste biologische beschikbaarheid: de parenterale (intramusculaire) route.** Bij injectie wordt
het first-pass-effect omzeild, zodat vrijwel `100%` van de dosis systemisch beschikbaar komt.
Orale tablet en zetpil bereiken door het uitgebreide first-pass-effect in de lever slechts ongeveer
`50%` van de parenterale beschikbaarheid. De dermale gel geeft de laagste systemische beschikbaarheid
(beoogd lokaal effect, weinig systemische opname).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: diclofenac, systemisch](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/diclofenac__systemisch_)
- [NHG-Standaard Pijn: NSAID's](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom moet er soms een PPI bij NSAID gebruik worden voorgeschreven?

</template>

<template v-slot:answer="">

`NSAID`'s remmen `COX-1` in de maagmucosa. Daardoor daalt de prostaglandinesynthese die normaal
de maag beschermt (minder slijm en bicarbonaat, minder mucosale doorbloeding, meer zuursecretie).
Het slijmvlies raakt minder beschermd en er ontstaat een verhoogd risico op **maagklachten, erosies,
ulcus pepticum en gastro-intestinale bloeding/perforatie**. Dit risico bestaat ook bij rectale of
dermale toediening, want het is een systemisch effect, niet enkel lokaal contact.

Een **PPI** (protonpompremmer) remt de zuurproductie in de pariëtale cellen en herstelt zo de
balans tussen agressie en bescherming. Daarmee daalt de kans op `NSAID`-geïnduceerde ulcera en
bloedingen aanzienlijk. De `PPI` voorkomt dus niet de remming van de prostaglandinesynthese,
maar compenseert het gevolg ervan door het maagmilieu minder agressief te maken.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/preventie-van-maagcomplicaties-door-geneesmiddelgebruik)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: pantoprazol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/pantoprazol)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wanneer moet er een PPI bij NSAID gebruik worden voorgeschreven?

</template>

<template v-slot:answer="">

Geef maagbescherming met een `PPI` bij `NSAID`-gebruik in de volgende situaties:

- leeftijd `≥ 70 jaar`, **of**
- ulcus of `GI`-bloeding in de voorgeschiedenis (ongeacht leeftijd), **of**
- `≥ 2`van de volgende risicofactoren:

  - leeftijd `60-70 jaar`;
  - ernstige reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes mellitus;
  - hoge `NSAID`-dosering;
  - comedicatie met `VKA`, `DOAC`, `P2Y12`-remmer, heparine, corticosteroïd, `SSRI`, venlafaxine,
  duloxetine, trazodon of spironolacton.

**Toepassing op deze casus**: dhr. van Dijk is `82 jaar` (`≥ 70`), dus alleen al de leeftijd is een
harde indicatie voor een `PPI` zodra de naproxen start.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/preventie-van-maagcomplicaties-door-geneesmiddelgebruik)
- [NHG-Standaard Pijn: maagbescherming bij NSAID](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is/zijn contra-indicaties voor NSAID's?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Absolute contra-indicaties**:

- actief ulcus of `GI`-bloeding (huidig of in de voorgeschiedenis);
- levercirrose;
- ernstig hartfalen;
- dialyse;
- derde trimester van de zwangerschap;
- hart- en vaatziekte in de voorgeschiedenis (geldt voor diclofenac en voor ibuprofen `≥ 2400 mg/dag`);
- waterpokken of gordelroos;
- longaanval na eerder `ASA`/`NSAID`-gebruik of kruisovergevoeligheid.

**Relatieve contra-indicaties** (beperk het gebruik tot `1-2 weken`; bij meerdere: geen `NSAID`):

- kwetsbare oudere;
- chronische nierschade (`eGFR < 30 ml/min/1,73 m²`);
- hartfalen, hypertensie;
- gebruik van diuretica, `RAS`-remmers of bètablokkers (risico op nierschade);
- gebruik van `VKA`, `DOAC`, `SSRI` of corticosteroïd (bloedingsrisico);
- bariatrische chirurgie;
- lithiumgebruik (controleer de spiegel).

**Toepassing op deze casus**: dhr. van Dijk heeft als kwetsbare oudere (`82 jaar`) met
`eGFR 58 ml/min/1,73 m²` een **relatieve** contra-indicatie; geen absolute contra-indicatie.
Daarom is een `NSAID` toegestaan, maar wel kortdurend en met maagbescherming.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Pijn: contra-indicaties en aandachtspunten NSAID](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: naproxen, contra-indicaties](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/n/naproxen)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de milieu-impact van (verschillende) pijnstillers?

</template>

<template v-slot:answer="">

Geneesmiddelen komen via urine, ontlasting, douchewater en weggespoelde restanten in het riool en
uiteindelijk in het oppervlaktewater; rioolwaterzuiveringen verwijderen ze maar deels.

**Verschil per middel**:

- **Diclofenac, ibuprofen en naproxen** (`NSAID`'s) vormen een risico voor het watermilieu.
Diclofenac is het meest problematisch: de voorgestelde Europese milieunorm werd op de helft van
de onderzochte locaties overschreden, en diclofenac staat op de EU-watchlist van de Kaderrichtlijn
Water. Het schaadt o.a. nier- en kieuwweefsel van vissen.
- **Dermale diclofenac (gel)** is een grote bron: het overgrote deel van de diclofenac in
oppervlaktewater (volgens de waterschappen `97-98%`) komt van gebruik op de huid dat wegspoelt
bij douchen en wassen.
- **Paracetamol en acetylsalicylzuur (aspirine)** geven volgens het `RIVM` een relatief geringe
milieubelasting; ze worden beter afgebroken. Let wel: paracetamol wordt in zeer grote volumes
gebruikt, dus de absolute vracht blijft aanzienlijk.

Kort: van de pijnstillers belasten de `NSAID`'s (diclofenac voorop) het water het sterkst,
paracetamol/aspirine het minst.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [RIVM: Verminder milieubelasting van pijnstillers in water](https://www.rivm.nl/nieuws/verminder-milieubelasting-van-pijnstillers-in-water-kies-bewust-en-gebruik-gepast)
- [KNMP: Waterschappen vragen CBG om herbeoordeling milieubelastende zelfzorggeneesmiddelen](https://www.knmp.nl/actueel/nieuws/waterschappen-vragen-cbg-om-herbeoordeling-milieubelastende-zelfzorggeneesmiddelen)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe kun je als voorschrijver de milieueffecten van pijnmedicatie verder verlagen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Als voorschrijver kun je de milieubelasting verlagen door bewust en gepast voor te schrijven:

- **Schrijf niet onnodig voor**: kies eerst niet-medicamenteus beleid waar dat kan; behandel
zo kort en zo laag gedoseerd als effectief is.
- **Kies het minst belastende middel**: geef bij twijfel de voorkeur aan paracetamol (of aspirine)
boven een `NSAID`, en vermijd diclofenac waar naproxen of paracetamol volstaat.
- **Wees terughoudend met dermale diclofenac**: gel spoelt grotendeels weg via de huid in het
afvalwater; overweeg een oraal alternatief of een ander middel als dat klinisch gelijkwaardig is.
- **Voorkom verspilling**: schrijf passende, niet te grote hoeveelheden voor (eerste keer een
proefvoorraad), zodat er minder restanten overblijven.
- **Adviseer correcte afvoer**: laat de patiënt ongebruikte medicijnen inleveren bij apotheek of
milieustraat, nooit door de wc of gootsteen spoelen.
- **Bevorder therapietrouw en evaluatie**: stop medicatie tijdig als ze niet meer nodig is,
zodat doorslikken "voor de zekerheid" en bijbehorende uitscheiding wordt voorkomen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [RIVM: Verminder milieubelasting van pijnstillers in water](https://www.rivm.nl/nieuws/verminder-milieubelasting-van-pijnstillers-in-water-kies-bewust-en-gebruik-gepast)
- [KNMP: Waterschappen vragen CBG om herbeoordeling milieubelastende zelfzorggeneesmiddelen](https://www.knmp.nl/actueel/nieuws/waterschappen-vragen-cbg-om-herbeoordeling-milieubelastende-zelfzorggeneesmiddelen)

</template>
</case-question>
</case-quiz>