# Casus 4: niersteenkoliek

> Voorbereidingscasus over acute pijnstilling bij verdenking niersteenkoliek, met SMAK-uitwerking en vragen.

> Relevante naslag: [Pijn](/aandoeningen/pijn)

## Casus

Positie: huisarts.

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Peter Groen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        35 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      man
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      getrouwd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      machinist
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      roken <code>
        10 sig/dag
      </code>
      
      ; alcohol incidenteel
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      n.v.t.
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        overige
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      -
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `20 jaar` geleden: claviculafractuur
- `5 jaar` geleden: burn-out

</template>
</case-patient>

## Essentie huidige bevindingen

- Dhr. Groen komt samen met zijn vrouw op de huisartsenpost.
- Houdt zijn arm stevig op zijn rechterachterzijde gedrukt.
- Zo veel pijn dat hij niet stil kan zitten; pijn plotseling opgekomen, in aanvallen.
- Bij de eerste aanval heeft zijn vrouw de HAP gebeld; daarna heeft hij gebraakt.
- Heeft nog geen pijnmedicatie ingenomen.
- Werkdiagnose verdenking niersteenkoliek; snelle pijnstilling gewenst.

## Lichamelijk en aanvullend onderzoek

- Man met zeer veel pijn, moeilijk te onderzoeken, bewegingsdrang.
- `RR 134/86 mmHg`, pols `83/min`, `eGFR > 90 ml/min/1,73 m²`.
- Lengte `1,68 m`, gewicht `82 kg`, `BMI 29`.
- Abdomen: geen peritoneale prikkeling. Slagpijn nierloge. Verder geen betrouwbaar onderzoek mogelijk.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Verdenking niersteenkoliek.

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- Dhr. Groen (`35`), acute, in aanvallen opkomende koliekpijn rechter flank/nierloge; <br />


bewegingsdrang, braken na de eerste aanval.
- Werkdiagnose verdenking niersteenkoliek; geen peritoneale prikkeling, alleen slagpijn nierloge.
- `RR 134/86 mmHg`, pols `83/min`, `eGFR > 90 ml/min/1,73 m²`; `BMI 29`.
- Nog geen pijnmedicatie ingenomen; snelle, krachtige pijnstilling gewenst.
- Geen allergieën, geen relevante comedicatie; roken `10 sig/dag`, alcohol incidenteel.
- Voorgeschiedenis: claviculafractuur, burn-out. Geen cardiovasculaire of gastro-intestinale belasting.
- Therapeutisch doel:

  - acute koliekpijn snel tot een voor patiënt acceptabel niveau brengen;
  - misselijkheid/braken beheersen en spontane steenlozing afwachten;
  - complicaties (koorts, onbeheersbare pijn, nierstuwing) tijdig herkennen en verwijzen.

### Mogelijkheden

Richtlijnen: [NHG-Standaard Urinesteenlijden](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urinesteenlijden) en [NHG-Standaard Pijn](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn).

#### Niet-medicamenteus

- Geruststelling en uitleg: koliekpijn komt in aanvallen, spontane lozing is meestal mogelijk.
- Drinkadvies: gewoon **normaal blijven drinken**; het oude advies (in acute fase weinig drinken, <br />


na lozing juist veel) is vervallen omdat het niet bewezen effectief is.
- Probeer het steentje op te vangen (plassen door een zeefje) voor analyse, zeker bij recidief.
- Vangnet: contact bij koorts, onbeheersbare pijn ondanks medicatie of uitblijven van verbetering.

#### Medicamenteus

1. Aanvangsbehandeling acute koliek: **diclofenac intramusculair** vanwege het snelle effect; <br />


de paracetamol-stap wordt overgeslagen gezien de heftigheid van de pijn.
2. Bij onvoldoende effect na `10-30 minuten` of bij contra-indicatie voor diclofenac: <br />


morfine `10 mg` subcutaan of intramusculair.
3. Pijnstilling voor de eerste dagen waarmee de patiënt zelf de pijn kan bestrijden: <br />


diclofenac- of naproxentabletten/zetpillen op geleide van de pijn.
4. Overweeg een alfablokker (tamsulosine `0,4 mg 1 dd`, offlabel) ter bevordering van steenlozing; <br />


bespreek voor- en nadelen ten opzichte van afwachten.

### Argumentatie

#### Effectiviteit

- Bij hevige koliekpijn zijn `NSAID`'s en opioïden ongeveer gelijkwaardig effectief; <br />


de NHG kiest `NSAID` als eerste keus (iets minder noodmedicatie nodig, gunstiger profiel).
- Diclofenac **intramusculair** werkt sneller dan rectaal of oraal en is daarom de <br />


aanvangsbehandeling bij de acute aanval.
- Morfine `10 mg` s.c./i.m. is het alternatief bij onvoldoende effect of contra-indicatie.
- Tamsulosine vergroot mogelijk de kans op spontane lozing (offlabel; effect onzeker).

#### Veiligheid & geschiktheid

- Diclofenac heeft het laagste gastro-intestinale, maar het **hoogste cardiovasculaire** risico <br />


van de `NSAID`'s; bij deze patiënt geen hart- en vaatziekten of risicofactoren, dus geschikt.
- Geen actief ulcus, geen `GI`-bloeding, geen levercirrose, geen hartfalen; `eGFR > 90`, <br />


dus geen relatieve contra-indicatie voor `NSAID`.
- Geen comedicatie (diuretica, `RAS`-remmer, `SSRI`, anticoagulantia), dus geen relevante interactie.
- Geen indicatie voor maagbescherming: leeftijd `35`, geen ulcusvoorgeschiedenis, geen risicocomedicatie.
- Braken: geef de aanvangsbehandeling parenteraal; geen orale opstart in de acute fase.
- Contra-indicatie `NSAID` zou hier zijn: derde trimester zwangerschap (n.v.t. bij deze man).

### Keuze

#### Niet-medicamenteus

- Uitleg over het beloop; advies normaal te blijven drinken.
- Vraag het steentje op te vangen via een zeefje voor analyse.
- Vangnetafspraak: direct contact bij koorts, onbeheersbare pijn of uitblijven van herstel.

#### Medicamenteus

- Aanvangsbehandeling acute aanval: diclofenac `75 mg` intramusculair, <br />


maximale dagdosis `150 mg`.
- Bij onvoldoende effect na `10-30 minuten`: morfine `10 mg` subcutaan of intramusculair.
- Voor de eerste dagen thuis: diclofenac `50-100 mg` per keer, maximale dagdosis `150 mg`, <br />


op geleide van de pijn (alternatief naproxen `250-500 mg`, max `1000 mg/dag`).
- Overweeg tamsulosine `0,4 mg 1 dd` 's ochtends (offlabel) ter bevordering van lozing.

```recipe
R/ diclofenac injectievloeistof 75 mg/3 ml ampul
S/ 75 mg intramusculair, eenmalig; bij onvoldoende effect na 10-30 min over op morfine
Da/ 1 ampul

R/ diclofenac zetpil 50 mg
S/ zo nodig 1 zetpil bij pijn, maximaal 3 dd, maximale dagdosis 150 mg, enkele dagen
Da/ 12 stuks
```

#### Controle

- Beoordeel het effect van de injectie na `10-30 minuten`; bij onvoldoende effect morfine i.m./s.c.
- Controle na `5 tot 7 dagen`: beloop pijn, steenlozing, eventuele steenanalyse.
- Controle/CT na `4 weken` bij persisterende klachten of hematurie.
- Eerder contact of verwijzen bij: koorts, onbeheersbare pijn ondanks medicatie, <br />


dubbelzijdige klachten, `eGFR < 30 ml/min`, één nier, of dilatatie op echo/CT.

## Vragen bij casus 4

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waar kun je gegevens vinden over de werkingssnelheid van een middel?

</template>

<template v-slot:answer="">

De werkingssnelheid leid je af uit de **farmacokinetiek**, vooral de tijd tot maximale
plasmaspiegel (`Tmax`) en de toedieningsvorm.

- **Farmacotherapeutisch Kompas**: per preparaat de rubriek *Eigenschappen* / *Kinetische gegevens*
(o.a. begin van de werking en `Tmax` per toedieningsvorm).
- **SmPC / IB-tekst** (officiële productinformatie via [geneesmiddeleninformatiebank.nl](https://www.geneesmiddeleninformatiebank.nl/)):
farmacokinetiek en aanbevolen toediening bij acute pijn.
- **Richtlijn**: de [NHG-Standaard Urinesteenlijden](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urinesteenlijden) motiveert de keuze voor
diclofenac **intramusculair** juist met het snellere effect ten opzichte van rectale toediening.

Praktisch: voor een snel effect kies je de toedieningsvorm met de kortste `Tmax`; <br />


bij koliekpijn is dat diclofenac i.m. boven oraal of rectaal.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Urinesteenlijden: pijnstilling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urinesteenlijden)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: diclofenac (kinetische gegevens)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/diclofenac__systemisch_)
- [Geneesmiddeleninformatiebank (SmPC/IB-teksten), CBG](https://www.geneesmiddeleninformatiebank.nl/)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Als de patiënt een zwangere vrouw zwanger was, had je dan ook diclofenac mogen toedienen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Nee, niet zonder meer; bij zwangerschap geldt voor `NSAID`'s zoals diclofenac een belangrijke
beperking, afhankelijk van het trimester.

- **Derde trimester**: `NSAID` is **gecontra-indiceerd** (risico op vroegtijdige sluiting van de
ductus arteriosus, oligohydramnion en nierfunctiestoornis bij de foetus).
- **Eerste en tweede trimester**: alleen op strikte indicatie, in de laagste dosering en
zo kort mogelijk (max `1 week`); liever vermijden.
- **Voorkeur in de zwangerschap**: paracetamol als basis; bij onvoldoende effect een opioïd
(zoals morfine) onder afweging van de risico's. Overleg laagdrempelig met de uroloog,
aangezien zwangerschap sowieso een **verwijsindicatie** is bij (verdenking) niersteenlijden.

Bovendien is zwangerschap bij niersteenkoliek een reden om te overleggen met of te verwijzen naar
de uroloog, los van de medicatiekeuze.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: diclofenac, zwangerschap](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/diclofenac__systemisch_)
- [NHG-Standaard Urinesteenlijden: verwijzing bij zwangerschap](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urinesteenlijden)
- [Lareb: Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding](https://www.lareb.nl/teratologie-nl)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat kan je patiënten adviseren die een neiging hebben om urinezuurstenen aan te maken?

</template>

<template v-slot:answer="">

Urinezuurstenen ontstaan vooral bij een **te zure urine** (en bij hoge urinezuurconcentratie).
De aanpak richt zich op verdunnen en minder zuur maken van de urine, plus oorzaakbestrijding.

- **Ruime vochtinname** om de urine te verdunnen en de concentratie urinezuur te verlagen.
- **Urine-alkalinisatie**: minder zuur maken van de urine met kaliumcitraat (of natriumbicarbonaat); <br />


dit lost bestaande urinezuurstenen deels op en voorkomt nieuwe.
- **Voeding**: matigen van purinerijke producten (veel rood vlees, orgaanvlees, schaaldieren) en
van alcohol; gezonde voeding volgens de algemene richtlijnen.
- **Allopurinol** bij aangetoonde hyperurikemie/hyperuricosurie, ter verlaging van de
urinezuurproductie.

Belangrijk: volgens de [NHG-Standaard Urinesteenlijden](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urinesteenlijden) worden patiënten met een
(vermoeden van een) urinezuursteen **verwezen** naar uroloog of internist voor metabool onderzoek;
de specifieke metabole behandeling en streefwaarden voor de urine-pH lopen via die specialist.
Een afwijkend dieet als routine wordt door de NHG niet aanbevolen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Urinesteenlijden: verwijzing en voorlichting](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urinesteenlijden)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: allopurinol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/allopurinol)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: kaliumcitraat](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/k/kaliumcitraat)

</template>
</case-question>
</case-quiz>