# Casus 1: medicatiereview huisarts

> Casus uit het B3-practicum polyfarmacie over een medicatiereview bij een oudere patiënt met hypertensie, DM2, BPH en osteoporose.

> Relevante naslag: [Polyfarmacie](/aandoeningen/polyfarmacie)

## Casus

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. A.A. van der Graaf
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        72 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      M
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Getrouwd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Gepensioneerd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Roken <code>
        10 sigaretten
      </code>
      
       per dag
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Sinds `12 jaar` hypertensie
- Sinds `10 jaar` diabetes mellitus type `2`
- Sinds `2 jaar` benigne prostaathypertrofie (`BPH`)
- Sinds `1 week` osteoporose

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Tamsulosine `0,4 mg` `1 dd 1` (alfareceptorblokker)- Metformine `850 mg` `3 dd 1` (antidiabeticum)- Gliclazide MGA `30 mg` `1 dd 1` (`SU`-derivaat)- Lisinopril `10 mg` `1 dd 1` (`ACE`-remmer)- Metoprolol MGA `100 mg` `1 dd 1` (bètablokker)- Amlodipine `10 mg` `1 dd 1` (calciumantagonist)

</template>
</case-patient>

## Positie

- Huisartsgeneeskunde

## Essentie huidige bevindingen

- Patiënt komt op het recent opgerichte spreekuur polyfarmacie van de huisarts voor een medicatiereview.
- Regelmatig duizelig (zwart voor de ogen) bij opstaan uit de stoel; nog nooit gevallen, wel meerdere keren bijna.
- Bloedglucose strak ingesteld (`HbA1c 48 mmol/mol`); regelmatig hypoglykemie, voelt deze minder goed aan dan voorheen.
- Medicatie voor de prostaat werkt goed, geen klachten meer.
- `DEXA`-scan vorige week: osteoporose, ondanks `2 EH zuivel per dag`.
- Moeder heeft op oudere leeftijd haar heup gebroken; patiënt hoopt dat dit hem niet te wachten staat.

## Lichamelijk onderzoek

- `RR 130/70 mmHg`, pols `61/min`
- Na `3 minuten` staan: `RR 95/60 mmHg`, pols `63/min`

## Laboratoriumonderzoek

- `HbA1c 48 mmol/mol`
- Cholesterol `5,8 mmol/L` (`HDL 0,7`, `LDL 3,6`, triglyceriden `1,5`)
- Kreatinine `109 µmol/L`
- `eGFR 58 mL/min/1,73 m²` (ref `> 90 mL/min/1,73 m²`)
- Natrium `140 mmol/L` (ref `135-145 mmol/L`)
- Kalium `4,0 mmol/L` (ref `3,5-4,5 mmol/L`)
- Calcium (gecorrigeerd) `2,51 mmol/L` (ref `2,20-2,60 mmol/L`)

Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Polyfarmacie met medicatiegerelateerde klachten

## Medicatieanalyse volgens POM

### 1. Wat wordt er echt ingenomen?

Studenten mogen ervan uitgaan dat alle medicatie bij 'huidige medicatie' wordt ingenomen. In een echte medicatiebeoordeling is dit een essentieel onderdeel.

- Verifieer de apotheeklijst altijd met de patiënt zelf (welke, hoe en wanneer).
- Vraag expliciet naar vrij verkrijgbare middelen (`OTC`): <br />


vitaminen, kruidenpreparaten, pijnstillers en maagbeschermers.
- Koppel elk middel aan een indicatie uit de voorgeschiedenis:

  - tamsulosine → `BPH`
  - metformine + gliclazide → diabetes mellitus type `2`
  - lisinopril + metoprolol + amlodipine → hypertensie

### 2. Welke bijwerkingen zijn aanwezig?

- **Orthostatische hypotensie** door stapeling van bloeddrukverlagende effecten: <br />


de systolische druk daalt `35 mmHg` bij staan (`130/70` → `95/60`), <br />


passend bij de klacht 'zwart voor de ogen' en het bijna-vallen.
- **Recidiverende hypoglykemie** door gliclazide (`SU`-derivaat); <br />


de verminderde waarneming past bij hypo-unawareness, <br />


mede doordat metoprolol de adrenerge waarschuwingssymptomen (tremor, palpitaties) maskeert.
- `HbA1c 48 mmol/mol` is bij een `72`-jarige met hypo's te strak ingesteld: overbehandeling.
- Verhoogd valrisico (orthostase + osteoporose + positieve familieanamnese heupfractuur).

### 3. Wat 'moet' erbij (volgens de richtlijnen)?

- Osteoporosebehandeling (nieuw vastgesteld, `DEXA`+ positieve familieanamnese):

  - bisfosfonaat: alendroninezuur `70 mg` `1×/week`
  - calciumcarbonaat `500 mg` (`2 EH zuivel/dag` valt in de band `1-3 EH` = `500 mg`)
  - colecalciferol `800 IE` per dag (osteoporose én leeftijd `> 70 jaar`)
- Statine bij DM2 met `LDL 3,6 mmol/L` (cardiovasculair risicomanagement): <br />


start atorvastatine; DM2 plaatst hem op zichzelf in een hoog risico.

### 4. Wat 'moet' eraf (volgens de richtlijnen)?

- Gliclazide afbouwen/staken wegens recidiverende hypoglykemie bij een kwetsbare oudere; <br />


accepteer een ruimere `HbA1c`-streefwaarde (deïntensiveren).
- Antihypertensieve last verminderen wegens symptomatische orthostase: <br />


heroverweeg/verlaag bijvoorbeeld amlodipine en herbeoordeel staand; <br />


de zittende `RR 130/70` laat ruimte om af te bouwen.
- Stoppen-met-roken bespreken (rookt `10 sigaretten/dag`): grootste winst op vaatrisico.

### 5. Interacties

- Additief hypotensief effect: lisinopril + metoprolol + amlodipine + tamsulosine <br />


→ orthostase. **Klinisch relevant** (symptomatisch).
- Metoprolol + gliclazide: bètablokker maskeert adrenerge hypo-symptomen <br />


→ hypo-unawareness. **Klinisch relevant**.
- Metformine + `ACE`-remmer (lisinopril): **niet klinisch relevant**.

### 6. Evaluatie van de dosering en toedieningsvorm

- `eGFR 58 mL/min/1,73 m²`: metformine kan door, maar controleer de dosering <br />


en bouw af bij verdere daling (`< 45` verlagen, `< 30` staken).
- Verminder innamemomenten waar mogelijk (metformine `3 dd` → retardvorm), bevordert therapietrouw.
- Geef duidelijke uitleg bij 'zo nodig'-medicatie en innamemomenten.

## Samenvattend

- De klachten (duizeligheid, hypo's) zijn grotendeels medicatiegerelateerd: <br />


overbehandeling van bloeddruk en glucose bij een kwetsbare oudere.

### Niet-medicamenteus

- Orthostase: langzaam opstaan, eerst even zitten op de bedrand; <br />


voldoende vocht- en zoutinname; steunkousen; hoofdeind van het bed omhoog.
- Stoppen met roken; bewegen met aandacht voor valpreventie.

### START

- Alendroninezuur `70 mg` `1×/week` + calciumcarbonaat `500 mg` + colecalciferol `800 IE`.
- Atorvastatine (statine bij DM2, `LDL 3,6`).

### STOP

- Gliclazide afbouwen/staken (hypoglykemie); `HbA1c`-streefwaarde verruimen.
- Eén bloeddrukverlager afbouwen (bijv. amlodipine) wegens orthostase; herbeoordeel staand.

## Vragen bij casus 1

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Volgens de richtlijn polyfarmacie bij ouderen komen verschillende patiëntengroepen in aanmerking voor een medicatiebeoordeling. Beschrijf welke patiëntenpopulatie in aanmerking komt.

</template>

<template v-slot:answer="">

Volgens de richtlijn: patiënten `≥ 70 jaar` die chronisch `≥ 5` geneesmiddelen gebruiken **én** minimaal `1` risicofactor hebben:

- verminderde nierfunctie
- verminderde cognitie
- verhoogd valrisico
- signalen van verminderde therapietrouw
- niet zelfstandig wonend (verzorgings- of verpleeghuis)
- niet-geplande ziekenhuisopname

De werkgroep adviseert proactief een medicatiebeoordeling bij de hoogste risicogroep: `≥ 75 jaar` met `≥ 10` geneesmiddelen (hyperpolyfarmacie) en/of vastgestelde kwetsbaarheid.

Dhr. van der Graaf voldoet: `72 jaar`, `6` chronische middelen en een verhoogd valrisico (orthostase met bijna-vallen).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen](https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/polyfarmacie_bij_ouderen/startpagina_-_polyfarmacie_bij_ouderen.html)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Uit welke onderdelen bestaat een medicatiebeoordeling?

</template>

<template v-slot:answer="">

De richtlijn gebruikt de STRIP-methode:

1. **Farmacotherapeutische anamnese**: gesprek met de patiënt over actueel gebruik (welke, hoe, wanneer), inclusief vrij verkrijgbare middelen, gebruiksproblemen, bijwerkingen en allergieën.
2. **Farmacotherapeutische analyse**: ordenen van de gegevens met een gestructureerde methode; de Nederlandse `STOPP/START`-criteria dienen als hulpmiddel.
3. **Overleg tussen apotheker en arts** (bij voorkeur mondeling): farmacotherapeutisch behandelplan met prioritering opstellen.
4. **Terugkoppeling naar de patiënt**: het gewijzigde plan in een behandelconsult bespreken en zo nodig bijstellen.
5. **Follow-up**: afspraken over controle en evaluatie van de acties (het college noemt evaluatie binnen `3 maanden`).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen](https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/polyfarmacie_bij_ouderen/startpagina_-_polyfarmacie_bij_ouderen.html)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke geneesmiddelen(groepen) staan erom bekend dat het potentiële valrisicoverhogende medicijnen zijn?

</template>

<template v-slot:answer="">

Valrisicoverhogende medicatie (`FRIDs`, fall-risk-increasing drugs):

- antihypertensiva en diuretica (orthostase)
- psychofarmaca: benzodiazepinen, antidepressiva (`TCA`'s, `SSRI`'s), antipsychotica
- opioïden
- alfablokkers (zoals tamsulosine)
- anticholinergica en anti-epileptica
- indirect ook hypoglykemie-inducerende middelen (`SU`-derivaten, insuline)

In deze casus dragen lisinopril, metoprolol, amlodipine en tamsulosine bij aan het valrisico, plus gliclazide via hypoglykemie.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen](https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/polyfarmacie_bij_ouderen/startpagina_-_polyfarmacie_bij_ouderen.html)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke NIET-medicamenteuze adviezen kun je geven met betrekking tot de orthostatische hypotensie?

</template>

<template v-slot:answer="">

Adviezen bij orthostatische hypotensie:

- langzaam van houding veranderen; eerst even op de bedrand zitten vóór opstaan
- beenspieren aanspannen of bewegen vóór en bij opstaan (spierpomp)
- voldoende vocht- en zoutinname (tenzij gecontra-indiceerd)
- steun-/compressiekousen overdag
- hoofdeind van het bed iets omhoog
- vermijd grote maaltijden, alcohol en warmte; eet vaker kleine porties

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke patiënteigenschappen zijn op zichzelf voldoende reden om te streven naar een `LDL < 2,6` bij patiënten onder de `70 jaar` (volgens de aanbevelingen in de NHG-Standaard CVRM)?

</template>

<template v-slot:answer="">

Eigenschappen die de patiënt zonder risicotabel al in een (zeer) hoog risico plaatsen:

- vastgestelde hart- en vaatziekte (bijv. doorgemaakt myocardinfarct, angina pectoris, herseninfarct/`TIA`, perifeer arterieel vaatlijden)
- diabetes mellitus
- chronische nierschade

Elk hiervan is op zichzelf reden voor een `LDL`-streefwaarde; dhr. heeft DM2 en komt daarmee in aanmerking voor statinebehandeling.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke rol kun jij als arts spelen om de milieu-impact van medicijnen bij polyfarmacie te verminderen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Maatregelen voor duurzaam voorschrijven:

- deprescriben: stop onnodige of niet-effectieve medicatie (kern van de medicatiereview)
- schrijf de laagst effectieve dosis voor en vermijd overbehandeling
- beperk verspilling: kleine startverpakkingen bij nieuwe middelen, geen onnodige voorraad
- laat ongebruikte medicatie inleveren bij de apotheek (niet via toilet of gootsteen)
- kies bij inhalatiemedicatie waar mogelijk een poederinhalator (`DPI`) boven een dosisaerosol (`pMDI`)

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/)

</template>
</case-question>
</case-quiz>