# Casus 2: polikliniek ouderengeneeskunde

> Casus uit het B3-practicum polyfarmacie over medicatiereview bij een kwetsbare oudere met MCI na een totale heupprothese.

> Relevante naslag: [Polyfarmacie](/aandoeningen/polyfarmacie)

## Casus

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. P.L. Mulder
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        85 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      V
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Getrouwd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Gepensioneerd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Alcohol <code>
        3 EH/dag
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Sinds `24 jaar` `COPD` `GOLD 2`
- Sinds `21 jaar` hypertensie
- `16 jaar` geleden myocardinfarct
- Sinds `6 jaar` urge-incontinentie
- Depressie `3 jaar` geleden (sinds `2 jaar` geen klachten meer)
- Sinds `3 jaar` inslaapproblemen
- Sinds `1 jaar` coxartrose (waarvoor recent `THP`), `2 dagen` geleden ontslagen uit het ziekenhuis

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Salbutamol `100 µg` `z.n.` max `6 dd` (`SABA`, luchtwegverwijderaar)- Salmeterol/fluticason `25/250 µg` `2 dd 1` (`LABA`/`ICS`)- Paracetamol/tramadol `325 mg / 37,5 mg` `4 dd 1`- Temazepam `10 mg` `1 dd` `AN` (benzodiazepine)- Solifenacine `10 mg` `1 dd 1` (urologisch spasmolyticum)- Acetylsalicylzuur `80 mg` `1 dd 1` (salicylaat)- Amitriptyline `50 mg` `1 dd 1` (`TCA`)- Metoprolol MGA `50 mg` `1 dd 1` (bètablokker)- Candesartan `8 mg` `1 dd 1` (`ARB`)

</template>
</case-patient>

## Positie

- Polikliniek ouderengeneeskunde

## Essentie huidige bevindingen

- Patiënte en haar partner komen op de polikliniek voor cognitieve stoornissen. Er blijkt sprake van een mild cognitive impairment (`MCI`); u bent gevraagd uitgebreid naar de medicatie te kijken.
- Patiënte is recent ontslagen van de afdeling orthopedie vanwege een totale heupprothese (`THP`) rechts.
- Als pijnstiller heeft zij paracetamol/tramadol gekregen die zij trouw inneemt.
- Nog geen ontlasting gehad sinds het ontslag; mictie komt alleen op gang na hard persen.
- Voeding ongewijzigd: veel fruit en groente, dagelijks `2 EH zuivel`.
- Partner merkt dat zijn vrouw ook verward is.
- Pijnklachten en overige comorbiditeiten goed onder controle.

## Lichamelijk onderzoek

- `RR 148/90 mmHg`

## Laboratoriumonderzoek

- Kreatinine `95 µmol/L`
- `eGFR 63 mL/min/1,73 m²` (ref `> 90 mL/min/1,73 m²`)
- Ratio totaal cholesterol/`HDL` `5,6` (`HDL 0,9`, `LDL 3,2`, triglyceriden `1,5`) (ref `< 5,0`)
- Natrium `137 mmol/L` (ref `135-145 mmol/L`)
- Kalium `4,2 mmol/L` (ref `3,5-4,5 mmol/L`)
- Calcium (gecorrigeerd) `2,55 mmol/L` (ref `2,20-2,60 mmol/L`)

Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Nieuw gediagnosticeerde `MCI` met polyfarmacie en medicatiegerelateerde klachten

## Medicatieanalyse volgens POM

### 1. Wat wordt er echt ingenomen?

Studenten mogen ervan uitgaan dat alle medicatie bij 'huidige medicatie' wordt ingenomen.

- Verifieer met patiënte én partner (heteroanamnese bij `MCI`); betrek de apotheeklijst.
- Vraag naar vrij verkrijgbare middelen en alcohol (`3 EH/dag`): relevant naast sedativa.
- Koppel elk middel aan een indicatie:

  - salbutamol + salmeterol/fluticason → `COPD`
  - paracetamol/tramadol → postoperatieve pijn `THP`
  - temazepam → inslaapproblemen
  - solifenacine → urge-incontinentie
  - acetylsalicylzuur + metoprolol → secundaire preventie na myocardinfarct
  - amitriptyline → depressie (sinds `2 jaar` in remissie)
  - candesartan + metoprolol → hypertensie

### 2. Welke bijwerkingen zijn aanwezig?

- **Anticholinerge belasting** als waarschijnlijke oorzaak van het beeld: <br />


amitriptyline (`TCA`) + solifenacine → verwardheid, obstipatie, urineretentie, droge mond.
- **Sedatie/verwardheid en valrisico** door temazepam (benzodiazepine) en tramadol (opioïd), <br />


versterkt door alcohol.
- Tramadol → obstipatie en verlaagde insultdrempel.
- De trias verwardheid + obstipatie + urineretentie past bij medicatie: <br />


mogelijk deels reversibel; deprescribe vóór je het label dementie definitief maakt.

### 3. Wat 'moet' erbij (volgens de richtlijnen)?

- Laxans bij opioïdgebruik (tramadol): start macrogol voor de obstipatie.
- Profylactische maagbescherming: acetylsalicylzuur bij leeftijd `85 jaar` + comorbiditeit <br />


→ start een protonpompremmer (bijv. omeprazol `20 mg` `1 dd 1`).
- Heroverweeg een statine (secundaire preventie na myocardinfarct), afhankelijk van <br />


levensverwachting en wens van patiënte.

### 4. Wat 'moet' eraf (volgens de richtlijnen)?

- Amitriptyline afbouwen/staken: sterk anticholinerg, depressie `2 jaar` in remissie, `MCI`.
- Temazepam afbouwen/staken: benzodiazepine, valrisico, `MCI` en `COPD` (ademdepressie).
- Solifenacine heroverwegen/staken: anticholinerg, draagt bij aan urineretentie en verwardheid; <br />


alternatief voor urge-incontinentie is blaastraining, eventueel mirabegron (niet-anticholinerg).
- Tramadol afbouwen; ga terug naar paracetamol als pijn dat toelaat.
- `ICS` (fluticason) heroverwegen: alleen geïndiceerd bij frequente exacerbaties of astmacomponent.

### 5. Interacties

- Tramadol + amitriptyline: serotonerg → risico op serotoninesyndroom + verlaagde insultdrempel. <br />

**Klinisch relevant**.
- Amitriptyline + solifenacine: additieve anticholinerge belasting. **Klinisch relevant**.
- Temazepam + tramadol + amitriptyline + alcohol: additieve `CZS`-depressie en valrisico. <br />

**Klinisch relevant**.
- Metoprolol is `β1`-selectief en bij `COPD` `GOLD 2` doorgaans acceptabel.

### 6. Evaluatie van de dosering en toedieningsvorm

- `eGFR 63 mL/min/1,73 m²`: acceptabel; let op stapeling van tramadol(metabolieten) bij dalende nierfunctie.
- Reduceer innamemomenten (`4 dd` paracetamol/tramadol + losse middelen) → therapietrouw; <br />


overweeg een baxterrol.
- Controleer de inhalatietechniek; bij `MCI` is een eenvoudig device of voorzetkamer belangrijk.

## Samenvattend

- Het beeld 'MCI'/verwardheid is grotendeels te verklaren uit anticholinerge en sederende medicatie; <br />


prioriteer afbouw daarvan en herbeoordeel de cognitie.

### Niet-medicamenteus

- Obstipatie: voldoende vocht/vezels, bewegen; laxans bij opioïdgebruik.
- Slaap: slaaphygiëne in plaats van benzodiazepine.
- Urge-incontinentie: blaastraining, toiletschema.
- Beperk alcohol; valpreventie.

### START

- Macrogol (obstipatie bij opioïd).
- Omeprazol `20 mg` `1 dd 1` (maagbescherming bij acetylsalicylzuur op hoge leeftijd).
- Overweeg statine (secundaire preventie post-myocardinfarct).

### STOP

- Amitriptyline (anticholinerg, depressie in remissie, `MCI`).
- Temazepam (benzodiazepine, valrisico, `MCI`/`COPD`).
- Solifenacine heroverwegen (anticholinerg, urineretentie).
- Tramadol afbouwen naar paracetamol; `ICS` heroverwegen.

## Vragen bij casus 2

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn de meest relevante veranderingen op de volgende `5` gebieden bij het ouder worden: 1. absorptie, 2. distributie, 3. metabolisme, 4. excretie en 5. farmacodynamiek?

</template>

<template v-slot:answer="">

1. **Absorptie**: licht vertraagd (`↓` maagzuur, `↓` motiliteit, `↓` splanchnische doorbloeding); klinisch meestal beperkt.
2. **Distributie**: `↑` vetmassa → `↑` verdelingsvolume van lipofiele middelen (benzodiazepinen, amitriptyline) → langere halfwaardetijd; `↓` lichaamswater → `↑` plasmaconcentratie van hydrofiele middelen; `↓` serumalbumine → `↑` vrije fractie van sterk eiwitgebonden middelen.
3. **Metabolisme**: `↓` leverdoorbloeding en levermassa → `↓` first-pass en `↓` fase-1 (`CYP`) metabolisme → hogere blootstelling.
4. **Excretie**: `↓` nierfunctie (`↓ eGFR`) → renaal geklaarde middelen en metabolieten stapelen. Dit is de belangrijkste verandering.
5. **Farmacodynamiek**: `↑` gevoeligheid van het `CZS` voor dempers (benzodiazepinen, opioïden, anticholinergica), `↓` baroreflex (orthostase) en veranderde receptorrespons.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke geneesmiddelen staan erom bekend verwardheid te kunnen geven (met name bij een kwetsbaar brein)?

</template>

<template v-slot:answer="">

Verwardheid-inducerende middelen bij een kwetsbaar brein:

- anticholinergica: `TCA`'s (amitriptyline), urologische spasmolytica (solifenacine, oxybutynine), eerste-generatie antihistaminica
- benzodiazepinen en `Z`-drugs (temazepam)
- opioïden (tramadol)
- corticosteroïden
- anti-epileptica en sommige antiparkinson- en antipsychotica
- digoxine

In deze casus zijn amitriptyline, solifenacine, temazepam en tramadol de belangrijkste verdachten.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Delier](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/delier)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wanneer dient er een profylactische maagbeschermer (protonpompremmer) voorgeschreven te worden?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij een verhoogd risico op (bloedende) maagcomplicaties. Risicoverhogend is het gebruik van `NSAID`'s, acetylsalicylzuur of systemische corticosteroïden, in combinatie met risicofactoren zoals:

- leeftijd `≥ 70 jaar` (of `≥ 60 jaar` met extra risico)
- ulcus of maagbloeding in de voorgeschiedenis
- ernstige comorbiditeit of relevante comedicatie (o.a. anticoagulantia, `SSRI`'s)

Mw. Mulder gebruikt acetylsalicylzuur en is `85 jaar` met comorbiditeit → maagbescherming geïndiceerd.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Maagklachten](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/maagklachten)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de enige indicatie voor inhalatiecorticosteroïden bij `COPD` volgens de NHG-Standaard?

</template>

<template v-slot:answer="">

Frequente exacerbaties (`≥ 2` per jaar) ondanks optimale onderhoudsbehandeling met langwerkende luchtwegverwijders (en/of een aangetoonde astmacomponent). `ICS` is bij `COPD` dus geen standaard onderhoud; bij onvoldoende indicatie is het overbehandeling (met o.a. risico op pneumonie en orofaryngeale candidiasis).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard COPD](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/copd)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke vorm van inhalatiemedicatie had ook alweer de minste milieu-impact?

</template>

<template v-slot:answer="">

De poederinhalator (`DPI`, droogpoederinhalator). Die werkt zonder drijfgas. De dosisaerosol (`pMDI`) bevat een fluorhoudend drijfgas met een hoge broeikasimpact; kies bij gelijke geschiktheid daarom de `DPI`.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas; duurzaam voorschrijven](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn nadelen aan het gebruik van combinatiepreparaten?

</template>

<template v-slot:answer="">

Nadelen van combinatiepreparaten:

- de afzonderlijke componenten zijn niet los te titreren (vaste verhouding)
- bij een bijwerking is onduidelijk welke component verantwoordelijk is
- lastiger op- of afbouwen en minder flexibel bij nierfunctie- of dosisaanpassing
- soms hogere kosten of beperkte vergoeding

Voordeel blijft: minder innamemomenten, wat de therapietrouw kan verbeteren.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen](https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/polyfarmacie_bij_ouderen/startpagina_-_polyfarmacie_bij_ouderen.html)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat kun je patiënten naast een medicijndoosje aanraden als het innemen van de medicatie een probleem is?

</template>

<template v-slot:answer="">

Hulpmiddelen en maatregelen bij innameproblemen:

- een baxterrol (medicatie op rol, per innamemoment verpakt via de apotheek)
- een geautomatiseerde medicijndispenser met alarm (bijv. Medido)
- inschakelen van thuiszorg voor toediening
- een herhaalservice van de apotheek
- inname koppelen aan een vast dagelijks moment (routine)
- innamefrequentie verlagen: `1 dd` geeft de hoogste therapietrouw (`79%`) tegenover `51%` bij `4 dd`

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen](https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/polyfarmacie_bij_ouderen/startpagina_-_polyfarmacie_bij_ouderen.html)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke adviezen kun jij als arts geven aan je patiënten om de milieu-impact van medicijnen te verminderen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Adviezen voor duurzaam voorschrijven:

- schrijf geen onnodige medicatie voor en deprescribe (laagst effectieve dosis)
- kies een poederinhalator (`DPI`) boven een dosisaerosol (`pMDI`) waar mogelijk
- geef kleine startverpakkingen bij nieuwe middelen om verspilling te beperken
- laat ongebruikte medicatie inleveren bij de apotheek, niet via toilet of gootsteen
- gebruik digitale herhaalrecepten

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas; duurzaam voorschrijven](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/)

</template>
</case-question>
</case-quiz>