# Casus 2: Helicobacter pylori infectie

> Casus uit het B3-practicum ulcus en anemie over een ulcus ventriculi met H. pylori na langdurig omeprazol.

> Relevante naslag: [H. pylori eradicatie](/aandoeningen/maagklachten/h-pylori-eradicatie)

## Casus

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Claessens
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        54 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Man
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Getrouwd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Basisschooldocent
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Roken <code>
        23 sig/dag
      </code>
      
       (<code>
        36 PY
      </code>
      
      )
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Penicilline
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      n.v.t.
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `20 jaar` geleden essentiële hypertensie
- `3 maanden` geleden maagklachten: adviezen (stoppen met roken), omeprazol

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Lisinopril `1 dd 10 mg`- Omeprazol `1 dd 20 mg`

</template>
</case-patient>

## Positie

- Polikliniek MDL

## Essentie huidige bevindingen

- Patiënt komt op het spreekuur voor de uitslag van een uitgevoerde gastroduodenoscopie.
- Slikt sinds `3 maanden` omeprazol i.v.m. vage maagklachten, erger bij vasten.
- Stoppen met omeprazol lukt niet.
- Gastroduodenoscopie aangevraagd op verdenking van `H. pylori`-gerelateerde ulcus ventriculi.

## Lichamelijk onderzoek

- `BMI 24,9`
- Gastroduodenoscopie: ulcus ventriculi, geen afwijkingen in de maag
- Biopt corpus maag: `H. pylori`

Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Ulcus ventriculi, gerelateerd aan `H. pylori`

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- Dhr. Claessens (`54`), endoscopisch ulcus ventriculi met *H. pylori* in corpusbiopt.
- Sinds `3 maanden` omeprazol `1 dd 20 mg` i.v.m. vage maagklachten, erger bij vasten; stoppen lukt niet.
- Roker (`23 sig/dag`, `36 PY`); **penicillineallergie** (relevant voor antibioticumkeuze).
- Voorgeschiedenis: essentiële hypertensie. Medicatie: lisinopril `1 dd 10 mg`, omeprazol `1 dd 20 mg`.
- Therapeutisch doel:

  - eradicatie van *H. pylori* en daarmee genezing van het ulcus ventriculi.
  - preventie van een recidiefulcus en van complicaties (bloeding, perforatie).
  - klachtenvrij worden en het chronische zuurremmergebruik kunnen afbouwen.

### Mogelijkheden

Richtlijn: [NHG-Standaard Maagklachten (M36)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/maagklachten); lokale uitwerking
[H. pylori eradicatie](/aandoeningen/maagklachten/h-pylori-eradicatie).

#### Niet-medicamenteus

- Stoppen met roken: roken vertraagt ulcusgenezing en verhoogt het recidiefrisico;
herhaal het stopadvies en bied begeleiding.
- Leefstijl-/voedingsadviezen ter verlichting van maagklachten in de tussentijd.
- Therapietrouw benadrukken: de eradicatiekuur moet **volledig** afgemaakt worden, <br />


anders dreigt resistentie en faalt de eradicatie.

#### Medicamenteus

1. **H. pylori-eradicatie**: twee antibiotica plus een `PPI` in dubbele dosering,
gedurende `10 dagen`.

  - `PPI` van 1ᵉ keus bij eradicatie is **esomeprazol** (effect onafhankelijk
  van `CYP2C19`-variaties).
  - Standaardschema is esomeprazol + amoxicilline + claritromycine.
  - Bij **penicillineallergie** (zoals hier): vervang amoxicilline door
  **metronidazol**.
2. **Aansluitend** nog `4 weken` een `PPI` in enkele dosering om het ulcus te
laten genezen; het bestaande omeprazol kan hierin opgaan/worden vervangen.
3. **Controletest** (test-of-cure) op *H. pylori* `2 weken` na het stoppen van de `PPI`.
4. **Controlescopie** bij elk ulcus ventriculi om een maagcarcinoom uit te sluiten.

### Argumentatie

#### Effectiviteit

- Eradicatie is bij een *H. pylori*-positief ulcus bewezen effectief: het geneest
het ulcus en voorkomt recidieven; daarom is het hier eerste keus boven alleen
zuurremming.
- Een tripletherapie van `10 dagen` met dubbele `PPI`-dosering geeft de hoogste
eradicatiekans; esomeprazol verdient daarbij de voorkeur omdat de zuurremming
niet afhangt van `CYP2C19`-polymorfisme.

#### Veiligheid & geschiktheid

- **Penicillineallergie**: amoxicilline is gecontra-indiceerd; vervang door
metronidazol `3 dd 500 mg`.
- **Metronidazol + alcohol**: fabrikanten waarschuwen voor een disulfiram-achtige
reactie (braken, duizeligheid); ontraad alcohol tijdens de kuur en tot ten
minste `48 uur` na de laatste inname (de evidence is overigens zwak).
- Claritromycine: let op `QT`-verlenging en relevante interacties (`CYP3A4`); <br />


geen relevante interactie met lisinopril of de overige medicatie hier.
- Geen relevante interactie tussen de eradicatiemiddelen en lisinopril.
- Roken vermindert de eradicatie- en genezingskans: stopadvies is óók
farmacotherapeutisch relevant.

### Keuze

#### Niet-medicamenteus

- Herhaal en ondersteun het stopadvies voor roken.
- Leg uit dat de kuur volledig moet worden afgemaakt en dat alcohol vermeden
wordt tijdens en tot `48 uur` na de metronidazol.

#### Medicamenteus

- Start een `10 dagen` durende eradicatiekuur met esomeprazol + claritromycine +
metronidazol (amoxicilline vervangen wegens penicillineallergie).
- Geef aansluitend `4 weken` esomeprazol `1 dd 20 mg`; staak het lopende omeprazol.

```recipe
R/ Esomeprazol maagsapresistente tablet 20 mg
S/ 2 dd 1, gedurende 10 dagen
Da/ 20 stuks

R/ Claritromycine tablet 500 mg
S/ 2 dd 1, gedurende 10 dagen
Da/ 20 stuks

R/ Metronidazol tablet 500 mg
S/ 3 dd 1, gedurende 10 dagen
Da/ 30 stuks

R/ Esomeprazol maagsapresistente tablet 20 mg
S/ 1 dd 1, gedurende 4 weken (na de kuur)
Da/ 28 stuks
```

Patiënt-instructie: maak de hele kuur af, ook als de klachten eerder verdwijnen;
neem in de tussentijd geen alcohol; meld nieuwe alarmsymptomen (bloedbraken,
zwarte ontlasting, aanhoudend braken) direct.

#### Controle

- **Test-of-cure**: *H. pylori*-test `2 weken` na het stoppen van de esomeprazol;
een `PPI` vlak vóór de test geeft een fout-negatieve uitslag.
- **Controlescopie**: altijd verrichten bij ulcus ventriculi, `8 weken` na de
start van een geslaagde eradicatie, om een maagcarcinoom uit te sluiten.
- Bij een **positieve** controletest: geen blinde tweede kuur; overleg met
mdl-arts of arts-microbioloog (regionale resistentie/kweek).
- Eerder contact bij alarmsymptomen (hematemese, melena, anemie, aanhoudend
braken, gewichtsverlies).

## Vragen bij casus 2

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Schets de zuurproductie in de maag.

</template>

<template v-slot:answer="">

Maagzuur (`HCl`) wordt geproduceerd door de **pariëtale (oxyntische) cellen**
in de maagwand, via de `H⁺/K⁺`-ATPase ("protonpomp") aan de apicale membraan.
Die pomp wisselt `H⁺` uit tegen `K⁺` en is de laatste, gemeenschappelijke stap
van alle zuursecretie.

De pariëtale cel wordt langs drie routes gestimuleerd:

- **gastrine** (uit `G`-cellen in het antrum), via gastrine/`CCK2`-receptoren
- **histamine** (uit `ECL`-cellen), via `H₂`-receptoren; dit is de centrale,
versterkende route
- **acetylcholine** (nervus vagus, parasympathisch), via muscarine-receptoren

Stimulatie verhoogt intracellulair `cAMP`/`Ca²⁺` en activeert de protonpomp.
**Somatostatine** (uit `D`-cellen) remt zowel gastrine- als histamine-afgifte
en daarmee de zuurproductie (negatieve terugkoppeling bij lage `pH`).
De zuursecretie kent een cefale, gastrische en intestinale fase.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: protonpompremmers (groepstekst)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/protonpompremmers)
- [NHG-Standaard Maagklachten (M36)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/maagklachten)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe kan `H. pylori` voor een ulcus zorgen?

</template>

<template v-slot:answer="">

*H. pylori* is een gramnegatieve bacterie die het maagslijmvlies koloniseert en
de balans tussen agressieve (zuur) en beschermende (mucus/bicarbonaat) factoren
verstoort. Belangrijke mechanismen:

- **Overleven in zuur milieu**: het enzym **urease** zet ureum om in ammoniak en
`CO₂`; de ammoniak neutraliseert lokaal het zuur en is daarnaast direct
toxisch voor de epitheelcellen.
- **Slijmvliesschade**: bacteriële producten (urease, proteasen, fosfolipasen)
en virulentiefactoren (o.a. `CagA`, `VacA`) beschadigen de mucosabarrière en
de epitheelcellen.
- **Ontsteking**: de bacterie lokt een chronische actieve gastritis uit
(immuunrespons, cytokinen), wat het slijmvlies verder verzwakt.
- **Verstoorde zuurregulatie**: afhankelijk van het locatiepatroon van de
gastritis kan de zuurproductie veranderen; bij antrumgebonden infectie neemt
de gastrine- en daarmee zuurproductie vaak toe, wat het duodenum belast.

Het netto-effect is een verzwakte mucosabarrière in een zuur milieu, waardoor een
diep mucosadefect (ulcus) kan ontstaan. Eradicatie geneest het ulcus en voorkomt
recidieven.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [H. pylori eradicatie (lokale naslag)](/aandoeningen/maagklachten/h-pylori-eradicatie)
- [NHG-Standaard Maagklachten (M36)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/maagklachten)
- [Thuisarts.nl: Maagzweer](https://www.thuisarts.nl/maagzweer)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe grijpt esomeprazol in op de zuurproductie?

</template>

<template v-slot:answer="">

Esomeprazol is een **protonpompremmer** (`PPI`) en het `S`-enantiomeer van
omeprazol. Het remt irreversibel het `H⁺/K⁺`-ATPase (de protonpomp) van de
pariëtale cel, de gemeenschappelijke eindstap van de zuursecretie.

- Het is een **prodrug**: na opname accumuleert het in het zure milieu van de
secretoire canaliculi van de geactiveerde pariëtale cel en wordt daar
omgezet in de actieve sulfenamidevorm.
- Die bindt covalent aan de protonpomp en schakelt 'm uit.
- Doordat de remming irreversibel is, herstelt de zuurproductie pas als de cel
**nieuwe** pompen aanmaakt; daardoor houdt het effect langer aan dan de korte
plasmahalfwaardetijd doet vermoeden.

Omdat het de laatste stap blokkeert, remt een `PPI` de zuurproductie ongeacht de
prikkel (gastrine, histamine, acetylcholine), dieper en langduriger dan een
`H₂`-antagonist. Bij eradicatie is esomeprazol de `PPI` van 1ᵉ keus omdat het
effect minder afhangt van `CYP2C19`-polymorfisme.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: esomeprazol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/esomeprazol)
- [H. pylori eradicatie (lokale naslag)](/aandoeningen/maagklachten/h-pylori-eradicatie)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom zit er om esomeprazol een 'maagsapresistent' laagje?

</template>

<template v-slot:answer="">

Esomeprazol is **zuurlabiel**: in het zure maagmilieu wordt het al vroegtijdig
omgezet/afgebroken voordat het in de bloedbaan kan komen. Een **maagsapresistente
(enteric-coated) omhulling** lost niet op bij de lage `pH` van de maag, maar pas
in het meer neutrale tot basische milieu van de dunne darm.

Daardoor:

- blijft het werkzame bestanddeel beschermd tegen het maagzuur,
- komt het intact in de dunne darm vrij en wordt het daar geresorbeerd,
- bereikt het via het bloed alsnog de pariëtale cel, waar het de protonpomp remt.

De tablet/capsule daarom **heel innemen**, niet fijnmalen of kauwen: dat breekt
de beschermlaag en vermindert de werkzaamheid.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: esomeprazol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/esomeprazol)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: protonpompremmers (groepstekst)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/protonpompremmers)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Is er een interactie tussen alcohol en metronidazol (welke, en geef een waarschuwing)?

</template>

<template v-slot:answer="">

Ja, een **disulfiram-achtige (antabus-)reactie**. Metronidazol remt de
aldehyde-dehydrogenase, waardoor aceetaldehyde (een afbraakproduct van alcohol)
zich ophoopt.

**Klachten** kunnen zijn: misselijkheid en braken, duizeligheid, blozen,
hoofdpijn, hartkloppingen.

**Waarschuwing aan de patiënt**:

- geen alcohol tijdens de kuur en tot ten minste `48 uur` na de laatste inname,
- let ook op alcoholbevattende geneesmiddelen (sommige drankjes/tincturen).

Nuance: de fabrikant waarschuwt hiervoor, maar de **evidence voor de
metronidazol-alcoholinteractie is zwak**. Het advies blijft uit voorzorg alcohol
te vermijden.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: metronidazol (oraal)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/metronidazol__oraal_)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de milieu-impact van maagzuurremmende medicatie?

</template>

<template v-slot:answer="">

Maagzuurremmers, vooral protonpompremmers (`PPI`'s), behoren tot de **meest
gebruikte geneesmiddelen** in Nederland; omeprazol en pantoprazol staan al jaren
in de top van meest voorgeschreven middelen, met samen miljoenen gebruikers.
Door dat enorme volume is de gezamenlijke milieu-impact groot, ook al is de
belasting per tablet beperkt.

De impact ontstaat over de hele keten:

- **Productie en grondstoffen**: synthese van de werkzame stof en hulpstoffen
kost energie, water en chemicaliën (`CO₂`-uitstoot).
- **Verpakking, transport en distributie**: blisters, dozen en koelketen-/
transportbewegingen.
- **Afval en verspilling**: ongebruikte of onnodig voorgeschreven medicatie die
wordt weggegooid.
- **Emissie naar het milieu**: geneesmiddelresiduen komen via uitscheiding en
onjuist weggegooide medicatie in het afvalwater terecht; zuiveringen verwijderen
ze niet volledig.

Kernpunt: omdat `PPI`'s zo massaal en vaak **langdurig zonder actuele indicatie**
worden gebruikt, zit de grootste milieuwinst in *minder* voorschrijven, niet in
het kiezen van een "groenere" `PPI`.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [MDL/MAGMA: Duurzaam voorschrijven van protonpompremmers (2024)](https://www.mdl.nl/sites/www.mdl.nl/files/files/MAGMA%203-2024_Duurzaam%20PPI-gebruik.pdf)
- [Samen de zorg vergroenen: Geneesmiddelen (Vergroeningsgids)](https://samendezorgvergroenen.nl/vergroeningsgids/geneesmiddelen)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe kunnen voorschrijvers de milieu-impact van maagzuurremmende medicatie verlagen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Het uitgangspunt is **"reduce"**: minder onnodig gebruik levert veel meer
milieuwinst op dan het kiezen van de groenste `PPI`. Concrete maatregelen:

- **Alleen voorschrijven met indicatie**: schrijf maagbescherming gericht voor op
basis van risicofactoren conform de
[NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/preventie-van-maagcomplicaties-door-geneesmiddelgebruik); vermijd
een reflexmatige `PPI` zonder reden.
- **Stap-op-benadering**: bij milde maagklachten/reflux eerst een antacidum of
`H₂`-antagonist overwegen voordat een `PPI` wordt gestart.
- **Periodiek evalueren en afbouwen/staken**: herbeoordeel chronisch gebruik;
afbouwen lukt bij een groot deel van de patiënten en voorkomt zowel
langetermijnbijwerkingen als kosten en milieubelasting.
- **Juiste dosering en duur**: laagst effectieve dosis en zo kort als nodig; bij
eradicatie de kuur volledig maar tijdelijk.
- **Verspilling beperken**: passende verpakkingsgrootte voorschrijven; patiënten
wijzen op het **inleveren van ongebruikte medicatie** bij de apotheek, niet via
toilet of afval (vermindert emissie naar afvalwater).

Voor déze patiënt past dit goed: na de eradicatie en de `4 weken PPI` moet het
doel zijn om het chronische omeprazolgebruik te kunnen **stoppen** in plaats van
ongelimiteerd voort te zetten.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [MDL/MAGMA: Duurzaam voorschrijven van protonpompremmers (2024)](https://www.mdl.nl/sites/www.mdl.nl/files/files/MAGMA%203-2024_Duurzaam%20PPI-gebruik.pdf)
- [Samen de zorg vergroenen: Staken van PPI zonder actuele indicatie](https://samendezorgvergroenen.nl/interventie/staken-van-protonpompremmers-zonder-actuele-indicatie)
- [NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/preventie-van-maagcomplicaties-door-geneesmiddelgebruik)

</template>
</case-question>
</case-quiz>