# Casus 3: misselijkheid bij gastro-enteritis

> Casus uit het B3-practicum ulcus en anemie over misselijkheid en dehydratie bij gastro-enteritis in het verpleeghuis.

## Casus

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Lambert
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        70 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Man
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Getrouwd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        4
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Gepensioneerd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      n.v.t.
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `13 jaar` geleden hypercholesterolemie
- `9 jaar` geleden hypertensie
- `8 jaar` geleden `CVA`
- `5 jaar` geleden dementie

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Lisinopril tablet `1 dd 10 mg`- Atorvastatine tablet `1 dd 10 mg`- Clopidogrel tablet `1 dd 75 mg`

</template>
</case-patient>

## Positie

- Verpleeghuis

## Essentie huidige bevindingen

- Dhr. Lambert verblijft in een verpleeghuis; je loopt visite.
- Sinds gisteren waterdunne diarree, `4 tot 5 keer per dag`.
- Sinds vannacht erg misselijk; heeft `3 keer` moeten braken.
- Drinkt hierdoor slecht; heeft vandaag veel minder geplast dan normaal.
- Lichte koorts `38,2 °C`.
- Voelt buikkrampen, geen hevige buikpijn.

## Lichamelijk onderzoek

- Algemene indruk: vermoeid, lusteloos, licht orthostatisch
- `RR 136/68 mmHg`, pols `90/min`, regulair
- Temperatuur `38,2 °C`

Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- Gastro-enteritis

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- Dhr. Lambert (`70`), verpleeghuisbewoner met dementie, post-`CVA`, hypertensie en hypercholesterolemie.
- Sinds gisteren waterdunne diarree `4-5 keer per dag`; sinds vannacht misselijk met `3 keer` braken.
- Drinkt slecht, oligurie, licht orthostatisch, lichte koorts `38,2 °C`, buikkrampen zonder hevige pijn.
- Beeld past bij acute (waarschijnlijk virale) gastro-enteritis met beginnende dehydratie bij een <br />


kwetsbare oudere patiënt.
- Medicatie: lisinopril `1 dd 10 mg`, atorvastatine `1 dd 10 mg`, clopidogrel `1 dd 75 mg`. <br />


Lisinopril is bij dehydratie relevant (risico acute nierschade).
- Therapeutisch doel:

  - dehydratie corrigeren en voorkomen; herstel diurese en circulatie (eerste prioriteit).
  - misselijkheid en braken verminderen zodat orale rehydratie lukt.
  - complicaties (acute nierschade, elektrolytstoornis, delier) bij deze kwetsbare patiënt voorkomen.

### Mogelijkheden (NHG Gastro-enteritis)

Gastro-enteritis is vrijwel altijd zelflimiterend; de kern van het beleid is **rehydratie**, niet
medicamenteuze symptoombestrijding. Misselijkheid en braken zijn een symptoom; behandel zo veel
mogelijk de onderliggende oorzaak.

#### Niet-medicamenteus

- Orale rehydratie met `ORS` (orale rehydratievloeistof): kleine, frequente slokjes; eerste keus <br />


bij milde tot matige dehydratie.
- Voldoende vochtinname stimuleren; voeding hervatten zodra verdragen (geen strikt dieet).
- Hygiëne-/overdrachtsadvies (handhygiëne) gezien besmettelijkheid in het verpleeghuis.
- Vangnet: instructie aan team/familie wanneer eerder contact (zie Controle).
- Heroverweeg lisinopril tijdelijk staken bij aanhoudend braken/dehydratie ("sick-day rule") om <br />


acute nierschade te voorkomen.

#### Medicamenteus

- Anti-emetica zijn bij ongecompliceerde gastro-enteritis **niet routinematig geïndiceerd**; <br />


reserveer ze voor aanhoudend braken dat orale rehydratie verhindert.
- Dopamine-antagonisten:

  - metoclopramide tablet/zetpil `10 mg`, max `30 mg/24 uur`, max `5 dagen`.
  - domperidon (off-label) tablet `10 mg`, max `30 mg/24 uur`, max `7 dagen`.
- 5HT3-antagonist ondansetron: alleen off-label bij therapieresistent braken; let op `QT`-verlenging.
- Bij onvoldoende effect of verergerende dehydratie: laagdrempelig verwijzen voor parenterale <br />


rehydratie.

### Argumentatie

#### Effectiviteit

- Rehydratie met `ORS` corrigeert het kernprobleem (vocht- en zoutverlies) en is bij milde tot <br />


matige dehydratie even effectief als en veiliger dan intraveneuze rehydratie.
- Anti-emetica bekorten de ziekteduur van gastro-enteritis niet; ze maskeren hooguit het symptoom <br />


en kunnen rehydratie ondersteunen wanneer braken die onmogelijk maakt.

#### Veiligheid, contra-indicaties en interacties

- **Dopamine-antagonisten en cardiovasculair risico**: zowel metoclopramide als domperidon kunnen <br />


het `QT`-interval verlengen; domperidon is gecontra-indiceerd bij onderliggende hartaandoeningen <br />


en `QT`-verlenging vanwege risico op torsade de pointes en plotselinge hartdood. Bij deze patiënt <br />


met post-`CVA` en hypertensie is hier terughoudendheid op zijn plaats.
- **Metoclopramide en extrapiramidale bijwerkingen**: risico op acute dystonie/dyskinesie, m.n. bij <br />


ouderen; daarom max `5 dagen` en laagst effectieve dosering.
- **Lisinopril bij dehydratie**: `ACE`-remmer plus volumedepletie verhoogt het risico op acute <br />


nierschade; staken tot herstel van inname is verstandig.
- **Clopidogrel/atorvastatine**: geen relevante interactie met `ORS` of anti-emetica; clopidogrel <br />


continueren (secundaire preventie na `CVA`).

### Keuze

#### Niet-medicamenteus

- Start orale rehydratie met `ORS`; kleine frequente slokjes, doel: herstel diurese en circulatie.
- Staak lisinopril tijdelijk tot inname en diurese hersteld zijn; herstart daarna.
- Hygiëne- en vangnetinstructie aan verpleegteam en familie.

#### Medicamenteus

- Géén standaard anti-emeticum; primair `ORS`.
- Alleen bij aanhoudend braken dat orale rehydratie verhindert: metoclopramide kortdurend, <br />


laagst effectieve dosering, max `5 dagen`; weeg het `QT`-/extrapiramidaal-risico mee.

```recipe
R/ ORS (orale rehydratievloeistof) sachet
S/ 1 sachet oplossen in 200 ml water; kleine frequente slokjes, naar behoefte herhalen
Da/ 20 sachets
```

#### Controle

- Beoordeel binnen `24 uur` opnieuw: vochtinname, diurese, bewustzijn/oriëntatie (delierrisico), <br />


bloeddruk en pols (orthostase).
- Controleer bij aanhoudend braken/dehydratie nierfunctie en elektrolyten (`kreatinine`, `kalium`, <br />

`natrium`) voordat lisinopril wordt herstart.
- Eerder contact / verwijzen bij: aanhoudend braken `> 24 uur`, geen urineproductie, sufheid of <br />


toenemende verwardheid, bloederige diarree, of hoge koorts `> 38,5 °C` met algeheel ziek-zijn.

## Vragen bij casus 3

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

In de NHG-Standaard Gastro-enteritis spreken ze over metoclopramide en domperidon. Wat voor middelen zijn dit? Hoe werken ze?

</template>

<template v-slot:answer="">

Beide zijn **dopamine-antagonisten** (`D2`-receptorblokkers) met een anti-emetisch en
prokinetisch effect.

- **Metoclopramide**: gesubstitueerd benzamide met centrale én perifere antidopaminerge werking. <br />


Het anti-emetisch effect berust op `D2`-blokkade in de chemoreceptor-triggerzone (`CTZ`) en het <br />


braakcentrum, plus `5HT3`-antagonisme en `5HT4`-agonisme. Prokinetisch: versnelt maaglediging. <br />


Passeert de bloed-hersenbarrière, vandaar de centrale (extrapiramidale) bijwerkingen. <br />


Max `30 mg/24 uur`, max `5 dagen`.
- **Domperidon**: perifere `D2`-antagonist die de bloed-hersenbarrière nauwelijks passeert. <br />


Werkt anti-emetisch via de `CTZ` (buiten de bloed-hersenbarrière) en prokinetisch op maag en <br />


duodenum. Off-label; max `30 mg/24 uur`, max `7 dagen`, laagst effectieve dosering.

Door de `D2`-blokkade in de `CTZ` onderdrukken ze de prikkel tot braken; door de prokinetiek
verbeteren ze de maagontlediging.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Gastro-enteritis](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/gastro-enteritis)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: metoclopramide](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/metoclopramide)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: domperidon](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/domperidon)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is een belangrijke contra-indicatie van dopamine-antagonisten? Hoe werkt dat?

</template>

<template v-slot:answer="">

**QT****-verlenging en cardiale ritme-/geleidingsstoornissen.** Zowel metoclopramide als domperidon
kunnen het `QT`-interval verlengen; domperidon is gecontra-indiceerd bij onderliggende
hartaandoeningen (zoals hartfalen) en bij bestaande `QT`-verlenging.

- **Mechanisme**: de middelen remmen de cardiale `hERG`-kaliumkanalen (`IKr`); daardoor verloopt <br />


de repolarisatie van de hartspiercel trager en verlengt het `QT`-interval. Een verlengd `QT`:br
geeft risico op **torsade de pointes**, een polymorfe ventrikeltachycardie die kan ontaarden in <br />


ventrikelfibrilleren en plotselinge hartdood.
- **Versterkende factoren**: hogere dosis, gelijktijdig andere `QT`-verlengende middelen, <br />


sterke `CYP3A4`-remmers (verhogen de domperidonspiegel), hypokaliëmie en hypomagnesiëmie <br />


(relevant juist bij braken/diarree), hogere leeftijd en bestaande hartziekte.

Een **tweede belangrijke contra-indicatie** geldt specifiek voor metoclopramide: het passeert de
bloed-hersenbarrière en blokkeert centrale `D2`-receptoren, met risico op **extrapiramidale
stoornissen** (acute dystonie, parkinsonisme, op termijn tardieve dyskinesie), m.n. bij ouderen
en kinderen. Daarom max `5 dagen`. Vermijden bij de ziekte van Parkinson.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: domperidon](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/domperidon)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: metoclopramide](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/metoclopramide)
- [NHG-Standaard Gastro-enteritis](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/gastro-enteritis)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is ondansetron voor middel en in welke situatie(s) zou je dit geven?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Ondansetron** is een selectieve **5HT3****(serotonine)-receptorantagonist**. Het blokkeert
`5HT3`-receptoren perifeer (vagale afferenten in de darm) én centraal (`CTZ`/braakcentrum),
waardoor de serotonerge braakprikkel die ontstaat bij beschadiging van darmmucosa wordt
onderdrukt.

Geregistreerde indicaties:

- preventie en behandeling van misselijkheid/braken door **cytostatica (chemotherapie)** en <br />

**radiotherapie**;
- preventie en behandeling van **postoperatieve** misselijkheid en braken.

In de huisartsen-/verpleeghuissetting is gebruik bij gastro-enteritis **off-label** en geen eerste
keus; het kan worden overwogen bij hardnekkig braken dat orale rehydratie verhindert wanneer
rehydratie en eventueel een dopamine-antagonist onvoldoende zijn. Let op: ondansetron verlengt het
`QT`-interval en is **gecontra-indiceerd bij het aangeboren lange-QT-syndroom**; gelijktijdig
gebruik met apomorfine is gecontra-indiceerd (ernstige hypotensie).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: ondansetron](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/o/ondansetron)
- [NHG-Standaard Gastro-enteritis](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/gastro-enteritis)

</template>
</case-question>
</case-quiz>