# Casus 4: ijzergebreksanemie

> Casus uit het B3-practicum ulcus en anemie over ijzergebreksanemie na een divertikelbloeding tijdens antibioticakuur.

> Relevante naslag: [IJzergebreksanemie](/aandoeningen/ijzergebreksanemie)

## Casus

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Pronk
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        62 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        geslacht
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Vrouw
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        burgerlijke staat
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Getrouwd
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        kinderen
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        2
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        beroep
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Advocaat
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Alcohol <code>
        3 EH/week
      </code>
      
      ; roken <code>
        10 sig/dag
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Penicilline
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      n.v.t.
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `6 weken` geleden: divertikelbloeding
- `2 dagen` geleden: `UWI` met weefselinvasie waarvoor ciprofloxacine `7 dagen` `2 dd 500 mg`

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Ciprofloxacine `500 mg` `2 dd`

</template>
</case-patient>

## Positie

- Huisarts

## Essentie huidige bevindingen

- `62-jarige` patiënte meldde zich `2 dagen` geleden met een urineweginfectie met pijn in de flank waarop ciprofloxacine is voorgeschreven.
- Komt vandaag wederom op het spreekuur omdat zij zich al enige tijd vermoeid voelt.
- Dacht eerst dat een goede nachtrust zou helpen; omdat dit geen verbetering bracht en zij zich zorgen maakt, is zij toch weer gekomen.
- Vraagt zich af of het te maken kan hebben met de bloeding die zij `6 weken` geleden had.

## Lichamelijk onderzoek

- `RR 105/65 mmHg`; pols `95/min`

## Laboratoriumonderzoek

- `Hb 6,5 mmol/L`
- `MCV < 80 fL`
- Ferritine `18 µg/L`

Alleen afwijkende bevindingen zijn genoemd; overige bevindingen mogen als normaal worden beschouwd.

## Werkdiagnose

- IJzergebreksanemie na divertikelbloeding (`6 weken` geleden)

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- Mw. Pronk (`62`), vermoeidheid sinds enige tijd; lab past bij ijzergebreksanemie <br />


(`Hb 6,5 mmol/L`, `MCV < 80 fL`, ferritine `18 µg/L`).
- Werkdiagnose: IJG na divertikelbloeding `6 weken` geleden (bekende bloedingsbron).
- Lichte tachycardie en lage-normale bloeddruk (`RR 105/65 mmHg`, pols `95/min`), geen tekenen van shock.
- Voorgeschiedenis: divertikelbloeding; actueel `UWI` met weefselinvasie, behandeld met <br />


ciprofloxacine `2 dd 500 mg` (`7 dagen`).
- Intoxicaties: alcohol `3 EH/week`, roken `10 sig/dag`. Allergie: penicilline.
- Therapeutisch doel:

  - `Hb` normaliseren met orale ijzersuppletie; verwachte stijging `≥ 0,5 mmol/l per week`, <br />
  
  
  controle na *4 weken*, tot patiënte de vermoeidheid kwijt is en weer naar tevredenheid functioneert.
  - ijzervoorraad aanvullen na `Hb`-normalisatie om recidief te voorkomen, zonder ijzerstapeling.
  - bevestigen dat de divertikelbloeding de oorzaak verklaart; bij twijfel of aanhoudend <br />
  
  
  bloedverlies alsnog GI-bron uitsluiten (vrouw `> 50 jr`).

### Mogelijkheden

Richtlijn: [NHG-Standaard Anemie (M76)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anemie); FK-indicatietekst [Anemie: ijzergebreksanemie](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/anemie?anchor=anemie_ijzergebreksanemie).

#### Niet-medicamenteus

- Voorlichting: meestal ijzertekort door bloedverlies; eerst oorzaak achterhalen. <br />


Hier is de divertikelbloeding `6 weken` geleden de plausibele bron.
- IJzerrijke voeding bespreken; gebrekkige voeding is zelden de oorzaak, dus dieet alleen aanvullend.
- Vangnet: herbeoordeel of het bloedverlies gestopt is; bij aanhoudend rectaal bloedverlies, <br />


melaena of onverklaard gewichtsverlies alsnog GI-diagnostiek overwegen.

#### Medicamenteus

1. Eerste keus: **ferrofumaraat** oraal, volwassene intermitterend `200 mg` `2× per week`, 's ochtends nuchter.
2. Inname-instructie: `'s ochtends`, met vitamine C (sinaasappelsap); niet met melk, koffie of thee.
3. Scheid van ciprofloxacine: ijzer `2 uur` vóór of `4 uur` ná de chinolon innemen.
4. Controle `Hb` na `4 weken`; verwachte stijging `≥ 0,5 mmol/l per week`.
5. Na `Hb`-normalisatie: ferrofumaraat `8-12 weken` continueren (eventueel halve dosis) om voorraad aan te vullen.
6. Bij maagdarmklachten: na de maaltijd innemen of lagere dosis.

### Argumentatie

#### Effectiviteit

- Ferrofumaraat is eerste keus bij IJG; oraal volstaat bij een patiënte die kan slikken en geen <br />


malabsorptie heeft.
- Intermitterend `2× per week` geeft bij volwassenen **dezelfde** `Hb`-stijging als dagelijks, met <br />


betere absorptie (hepcidine) en minder GI-bijwerkingen.
- Adequate respons = `Hb`-stijging `≥ 0,5 mmol/l per week`; eerste controle na `4 weken`.

#### Veiligheid, contra-indicaties en interacties

- **Penicilline-allergie** is niet relevant voor ijzersuppletie; wel relevant: ciprofloxacine is geen <br />


penicilline, dus de allergie verklaart hier geen probleem met de huidige antibioticakeuze.
- **Interactie ciprofloxacine + ferrofumaraat** (farmacokinetisch): ijzer vormt een onoplosbaar <br />


chelaatcomplex met de chinolon in het darmlumen → absorptie van beide daalt (tot `~70%`). <br />


Scheid de innames: ijzer `2 uur` vóór of `4 uur` ná ciprofloxacine.
- **Melk/calcium, antacida (Rennies), koffie/thee** verminderen ijzeropname; zelfde scheiding aanhouden.
- IJzerstapeling bij correct gedoseerde orale suppletie is **onwaarschijnlijk**; absorptie wordt door <br />


hepcidine teruggeregeld. Wél oppassen bij ongediagnosticeerde hemoglobinopathie (geen indicatie hier).
- GI-bijwerkingen (obstipatie `1-10%`, zwarte feces) tijdig benoemen; zwarte feces kan melaena maskeren.

### Keuze

#### Niet-medicamenteus

- Voorlichting over oorzaak (divertikelbloeding), inname-instructie en zwarte feces.
- Vangnetafspraak: bij hernieuwd/aanhoudend bloedverlies of alarmsymptomen contact opnemen.

#### Medicamenteus

- Start ferrofumaraat tablet `200 mg`, intermitterend `2× per week`, `'s ochtends` nuchter met sinaasappelsap.
- Scheid van ciprofloxacine: ijzer `2 uur` vóór of `4 uur` ná de chinolon.

```recipe
R/ ferrofumaraat tablet 200 mg
S/ 2 dd per week 1 tablet, 's ochtends nuchter met sinaasappelsap
Da/ 30 tabletten
```

Patiënt-instructie: neem het tablet `'s ochtends` op een lege maag met vitamine C; niet samen met <br />


melk, koffie, thee of de ciprofloxacine; bij maagklachten na de maaltijd of lagere dosis.

#### Controle

- `Hb`-controle in het laboratorium na `4 weken`; verwachte stijging `≥ 0,5 mmol/l per week`.
- Bij adequate stijging: doorbehandelen tot `Hb` genormaliseerd is, daarna `8-12 weken` continueren <br />


(eventueel halve dosis) om de ijzervoorraad aan te vullen. Ferritine tijdens therapie niet monitoren.
- Bij **uitblijvende** stijging na `4 weken`: check inname/interacties, heroverweeg de diagnose en <br />


zoek naar aanhoudend bloedverlies of malabsorptie.
- Eerder contact bij hernieuwd zichtbaar bloedverlies, melaena, onverklaard gewichtsverlies of <br />


toenemende klachten (dyspnoe, duizeligheid, hartkloppingen).

## Vragen bij casus 4

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Is het mogelijk dat je te maken krijgt met ijzerstapeling bij het toedienen van ijzersuppletie?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij **correct gedoseerde orale** ijzersuppletie is ijzerstapeling onwaarschijnlijk. De darmabsorptie
is namelijk zelfregulerend: bij voldoende voorraad stijgt hepcidine, wat de ijzeropname in het
duodenum remt. Het lichaam neemt dan minder op en stapeling treedt nauwelijks op.

Risico bestaat wél bij:

- **ongediagnosticeerde hemoglobinopathie** (thalassaemia minor, sickle-cell trait): ijzer geven
zonder bewezen ijzergebrek heeft geen zin en kan tot ijzerstapeling leiden.
- **parenterale** (i.v.) toediening: omzeilt de hepcidine-gestuurde darmrem, dus stapeling is
eerder mogelijk; daarom alleen op strikte indicatie en in de 2e lijn.
- doseren ná `Hb`-normalisatie zonder reden: continueer slechts `8-12 weken` (eventueel halve dosis)
om de voorraad aan te vullen, niet onbeperkt.

Bij mw. Pronk is IJG bewezen (laag `MCV`, ferritine `18 µg/L`); orale suppletie is daarom veilig.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anemie (M76)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anemie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ferrofumaraat](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/ferrofumaraat)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom moet ferrofumaraat niet ingenomen worden met melk, maar liever met sinaasappelsap?

</template>

<template v-slot:answer="">

Het gaat om de **absorptie van ijzer**, die afhangt van de oxidatietoestand en het zuurgraad-milieu
in de darm.

- **Melk** bevat veel calcium; calcium en ijzer concurreren om opname en calcium vermindert de
ijzerresorptie. Daarom ijzer niet met melkproducten innemen (scheid `2 uur` vóór of `4 uur` ná).
- **Sinaasappelsap** levert **vitamine C** (ascorbinezuur). Dat houdt het milieu zuur en reduceert
`Fe³⁺` tot het beter opneembare `Fe²⁺`, waardoor de ijzeropname toeneemt.

Praktisch: ferrofumaraat `'s ochtends` nuchter met een glas sinaasappelsap, niet met melk, koffie
of thee.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anemie (M76): gebruiksadviezen ijzersuppletie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anemie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ferrofumaraat](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/ferrofumaraat)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Betreft de interactie tussen ciprofloxacine en ferrofumaraat een farmacodynamische of een farmacokinetische interactie? Leg de interactie uit.

</template>

<template v-slot:answer="">

Het is een **farmacokinetische** interactie, op het niveau van de **absorptie**.

IJzer (`Fe²⁺`/`Fe³⁺`) vormt in het darmlumen met ciprofloxacine (een chinolon) een onoplosbaar
**chelaatcomplex**. Dat complex wordt nauwelijks geabsorbeerd, waardoor de opname van **beide**
middelen daalt (tot `~70%`). Gevolg: subtherapeutische ciprofloxacine-spiegels (risico op
behandelfalen en resistentie) én minder effectieve ijzersuppletie.

Het is geen farmacodynamische interactie: de middelen beïnvloeden elkaars **werkingsmechanisme of
receptor** niet, alleen de hoeveelheid die het lichaam bereikt.

**Beleid**: scheid de innames; neem ijzer `2 uur` vóór of `4 uur` ná ciprofloxacine. Bij mw. Pronk
loopt de ciprofloxacinekuur nog `7 dagen`; plan de ijzergiften daar omheen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anemie (M76): interacties ijzerpreparaten](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anemie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ferrofumaraat (interacties)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/ferrofumaraat)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is hepcidine? Waarom is dat belangrijk voor je dosering?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Hepcidine** is het centrale, in de lever gemaakte hormoon dat de ijzerhuishouding regelt. Het remt
de ijzeropname uit de darm (en het ijzervrijgeven uit macrofagen) door de ijzertransporter
ferroportine af te breken. Hoog hepcidine → minder ijzeropname; laag hepcidine → meer opname.

Belang voor de **dosering**:

- Eén orale ijzergift verhoogt het hepcidine en remt zo de absorptie van een volgende gift binnen
`24 uur`. Méér of vaker doseren levert daarom niet evenredig méér opname op.
- Hepcidine kent een **circadiaans ritme** (laag vóór `12u`, hoog erna), dus **'s ochtends** innemen
geeft de beste opname.
- Daarom bij volwassenen liever **intermitterend** (`2× per week`) dan dagelijks: zelfde
`Hb`-stijging, betere absorptie en minder GI-bijwerkingen.

Dit onderbouwt het gekozen schema: ferrofumaraat `200 mg`, `2× per week`, `'s ochtends`.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anemie (M76): hepcidine en doseringsadvies](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anemie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ferrofumaraat](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/ferrofumaraat)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Er bestaat ook een interactie van ijzerpreparaten met antacida. Is dit op hetzelfde principe gebaseerd als de interactie met doxycycline?

</template>

<template v-slot:answer="">

Beide zijn **farmacokinetische absorptie-interacties** en leiden tot minder opname, maar het
onderliggende mechanisme verschilt iets.

- **Doxycycline (tetracycline) + ijzer**: vorming van een onoplosbaar **chelaatcomplex** tussen het
ijzerion en de tetracycline. Wederzijds: zowel de doxycycline- als de ijzeropname daalt. Hetzelfde
chelatieprincipe als bij chinolonen (ciprofloxacine).
- **Antacida + ijzer**: hier speelt vooral het **kation** (Mg²⁺, Al³⁺, Ca²⁺ uit het antacidum) dat
met ijzer concurreert/complexeert, plus dat antacida de **maag-pH verhogen**; in een minder zuur
milieu wordt `Fe³⁺` slechter gereduceerd en opgenomen.

Dus: gedeeltelijk hetzelfde principe (complexvorming met meerwaardige ionen, verstoorde absorptie),
maar bij antacida komt het pH-effect erbij. Beleid is in beide gevallen gelijk: scheid ijzer
`2 uur` vóór of `4 uur` ná het andere middel.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anemie (M76): interacties ijzerpreparaten](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anemie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ferrofumaraat (interacties)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/ferrofumaraat)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Is er een verschil tussen een half tablet van `200 mg` en een regulier tablet van `100 mg`?

</template>

<template v-slot:answer="">

Voor **ferrofumaraat** maakt het farmacologisch in principe geen verschil: het is een gewoon
(niet-gereguleerde afgifte) tablet, dus een half tablet van `200 mg` levert ongeveer dezelfde
`100 mg` ferrofumaraat als een heel tablet van `100 mg`. Een half tablet kan praktisch zijn om de
dosis te halveren in de aanvulfase ná `Hb`-normalisatie.

Belangrijke nuance: dit geldt alléén voor tabletten **zonder** gereguleerde afgifte. Een tablet met
**gereguleerde afgifte** (zoals ferrosulfaat retard) mag je **niet breken**: de afgiftematrix raakt
beschadigd, waardoor je een dosisdump krijgt en de gecontroleerde afgifte verloren gaat. Ferrofumaraat
heeft die matrix niet, dus splitsen is hier toegestaan.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anemie (M76): ijzerpreparaten en dosering](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anemie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ferrofumaraat](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/ferrofumaraat)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke oorzaken moeten worden overwogen bij een niet-adequate stijging van het `Hb` na `4 weken`?

</template>

<template v-slot:answer="">

Verwacht is een stijging `≥ 0,5 mmol/l per week`. Blijft die uit, overweeg:

- **Niet-adequate inname**: niet `'s ochtends`, te kort vóór/ná koffie, thee of melk, of therapie-ontrouw.
- **Interacties**: gelijktijdig ingenomen met ciprofloxacine, antacida, calcium, levothyroxine,
bisfosfonaten, PPI/H2-antagonisten of tetracyclines (absorptie kan met `~70%` dalen).
- **Foutieve diagnose**: heroverweeg of het wel IJG is (bv. anemie door chronische ziekte,
B12-/foliumzuurdeficiëntie, hemoglobinopathie).
- **Onderliggende aandoening**: malabsorptie (coeliakie, IBD, maag-/darmresectie) of **blijvend
bloedverlies** (bij mw. Pronk: recidiverende divertikelbloeding, of een nog niet uitgesloten
GI-maligniteit gezien leeftijd `> 50 jr`).

Bij uitblijvend herstel ondanks adequate suppletie: aanvullende diagnostiek en zo nodig verwijzen
(mdl-arts/internist).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anemie (M76): controles en uitblijvend herstel](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anemie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ferrofumaraat](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/ferrofumaraat)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de interactie tussen ferrofumaraat en Rennies?

</template>

<template v-slot:answer="">

Rennies is een **antacidum** op basis van calciumcarbonaat (en magnesiumcarbonaat). De interactie met
ferrofumaraat is **farmacokinetisch**: verminderde ijzeropname.

- Het **calcium** (en magnesium) concurreert met/complexeert het ijzer in het darmlumen.
- Het antacidum **verhoogt de maag-pH**; in een minder zuur milieu wordt ijzer slechter
gereduceerd en opgenomen.

Gevolg: lagere ijzerabsorptie en daardoor minder effect van de suppletie. **Beleid**: ijzer `2 uur`
vóór of `4 uur` ná Rennies innemen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anemie (M76): interacties (antacida, calciumzouten)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anemie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ferrofumaraat (interacties)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/ferrofumaraat)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe kun je als voorschrijver de milieu-effecten van ijzersuppletie verlagen?

</template>

<template v-slot:answer="">

- **Kies ferrofumaraat (tablet) als eerste keus** en vermijd ferrosulfaat met **gereguleerde
afgifte**: de niet-verteerbare tabletmatrix komt onveranderd in de feces en draagt bij aan
**microplastics in het afvalwater**.
- **Doseer niet meer dan nodig**: intermitterend `2× per week` levert dezelfde `Hb`-stijging als
dagelijks, dus minder tabletten en minder ongebruikt/uitgescheiden geneesmiddel.
- **Behandel de oorzaak** (hier de bloedingsbron), zodat de suppletie niet onnodig lang doorloopt;
stop na het aanvullen van de voorraad (`8-12 weken` ná `Hb`-normalisatie).
- **Beperk verspilling**: schrijf passende hoeveelheden voor en adviseer **ongebruikte medicatie
terug te brengen naar de apotheek** in plaats van via toilet/afval te lozen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Anemie (M76): keuze ijzerpreparaat](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anemie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ferrofumaraat](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/ferrofumaraat)

</template>
</case-question>
</case-quiz>