# Allergische rhinitis

> Samengestelde STAT-oefencasus over persisterende allergische rhinitis met verstopte neus, met SMAK-beleid, recept en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Hooikoorts (allergische rinitis)](/aandoeningen/allergie-hooikoorts/hooikoorts) en de
> [standaardtherapie Allergische rhinitis](/stat/standaardtherapieen/hooikoorts).
> 
> **Samengestelde oefencasus**: voor dit onderwerp staat geen casus in de STAT-bronbundel. Deze casus
> is geconstrueerd op basis van de NHG-Standaard en de standaardtherapie-kaart; studie-uitwerking,
> geen echte examencasus en geen officieel antwoordmodel.

## Casus

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Joris Verhoeven
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        28 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Niet-roker
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- 2012: eczeem in de jeugd

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Cetirizine `10 mg` `1 dd` zelfzorg, sinds enkele weken

</template>
</case-patient>

- Sinds het voorjaar dagelijks niezen, een loopneus en een verstopte neus; klachten al ruim
*6 weken* aanwezig en elke dag aanwezig.
- De verstopte neus staat op de voorgrond, hindert zijn slaap en zijn werk als pakketbezorger.
- Gebruikt sinds enkele weken zelf cetirizine, maar de verstopte neus blijft.
- Daarnaast jeukende, tranende ogen, vooral bij droog, zonnig weer buiten.

### Onderzoek

- Anamnese passend bij een graspollenallergie: seizoensgebonden, jeukende ogen, klachten bij droog
zonnig weer.
- Beiderzijdse klachten; geen eenzijdige obstructie of bloederige afscheiding.
- Alleen relevante bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet afwijkend.

### Werkdiagnose

- Allergische rhinitis, **persisterend** (klachten `> 4 weken` en `>= 4 dagen/week`) en **matig
ernstig tot ernstig** (belemmering van slaap en dagelijkse activiteiten), met een verstopte neus
op de voorgrond.

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `28`-jarige man met sinds het voorjaar dagelijkse niezen, loopneus, jeukende ogen en een verstopte
neus die zijn slaap en werk belemmert; beeld past bij een graspollenallergie.
- Klachten zijn **persisterend en matig ernstig tot ernstig**, met de **verstopte neus op de
voorgrond**; zelfzorg met een oraal antihistaminicum geeft onvoldoende effect op de obstructie.
- Therapeutisch doel:

  - klachtenvrij of zo min mogelijk klachten, naar tevredenheid functionerend, met behoud van slaap
  en werk.
  - na *4 weken* tevredenheid over de behandeling bereiken.
  - voorkómen van onnodige allergeenvermijding en van progressie naar astma.

#### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis (M48)**. Duur en ernst bepalen het
beleid. Bij persisterende of matig ernstige tot ernstige klachten is de corticosteroïdneusspray
eerste keus; die is bovendien effectiever bij een verstopte neus.

- **1ᵉ keus**: corticosteroïdneusspray, bv. fluticasonpropionaat `1 dd 2 verstuivingen per neusgat`
('s ochtends), zo nodig tot `2 dd`.
- Niet-sederend antihistaminicum (oraal of nasaal): werkt snel maar heeft weinig effect op de
neusobstructie; hier al onvoldoende als monotherapie.
- Bij onvoldoende effect van de neusspray: **combineren** met een antihistaminicum (oraal of nasaal),
eventueel het combinatiepreparaat `azelastine/fluticason` voor het gebruiksgemak.

#### Argumentatie

- **Verstopte neus op de voorgrond + persisterende, matig ernstige klachten** → corticosteroïdneusspray
is volgens M48 eerste keus; antihistaminica hebben weinig effect op obstructie.
- Het orale antihistaminicum (cetirizine) deed al onvoldoende voor de neusverstopping, wat de keuze
voor de neusspray ondersteunt.
- Geen contra-indicaties voor fluticasonpropionaat; lokaal corticosteroïd met lage systemische opname.
- Goede voorlichting is essentieel: snuit de neus vooraf, spray van het septum wég, en gebruik continu
(effectiever dan zo nodig); start bij voorspelbaar seizoen vóór de blootstelling.
- Niet-medicamenteus aanvullend: ramen (ook auto) dicht, zonnebril, was binnen drogen, niet zelf
grasmaaien.

<tip>

De valkuil is hier de **stapkeuze**: bij een verstopte neus en persisterende klachten ga je naar
de corticosteroïdneusspray (stap 2). Een (extra) oraal antihistaminicum lost de obstructie niet op;
de neusspray werkt pas na *24 uur* en maximaal na ongeveer *2 weken*, dus laat de patiënt doorgebruiken.

</tip>

#### Keuze

- Start fluticasonpropionaat neusspray `1 dd 2 verstuivingen per neusgat` ('s ochtends), zo nodig
tot `2 dd`; continu gebruiken. Snuit de neus vooraf en spray van het neustussenschot wég.
- Controle na *4 weken*: vraag naar tevredenheid en juist gebruik (snuittechniek). Bij onvoldoende
effect: antihistaminicum toevoegen of combinatiepreparaat overwegen.

```recipe
/**
 * Persisterende allergische rhinitis, verstopte neus op de voorgrond. NHG M48: stap 2.
 * Snuit de neus vooraf; spray van het septum wég; continu gebruiken.
 */
R/ fluticasonpropionaat neusspray 50 microg/dosis
Da/ 1 flacon (150 doses)
S/ 1 dd 2 verstuivingen per neusgat ('s ochtends), zo nodig tot 2 dd
```

## Vragen bij de casus

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom kies je hier een corticosteroïdneusspray en niet (alleen) een oraal antihistaminicum?

</template>

<template v-slot:answer="">

De klachten zijn **persisterend en matig ernstig tot ernstig**, met een **verstopte neus op de
voorgrond**. Bij dat beeld is de corticosteroïdneusspray volgens de NHG-Standaard eerste keus, omdat
die effectiever is bij een verstopte neus en bij langdurige klachten. Een niet-sederend
antihistaminicum werkt sneller, maar heeft **weinig effect op de neusobstructie**; bij deze patiënt
gaf het orale antihistaminicum dan ook onvoldoende verlichting van de verstopping.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis (M48): medicamenteuze behandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/allergische-en-niet-allergische-rinitis)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: fluticasonpropionaat (allergische rinitis)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/fluticasonpropionaat__bij_allergische_rinitis_)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van fluticasonpropionaat als neusspray?

</template>

<template v-slot:answer="">

Fluticasonpropionaat is een **lokaal corticosteroïd** dat in de nasale mucosa de influx van
ontstekingscellen en de afgifte van ontstekingsmediatoren remt. Daardoor neemt de slijmvlieszwelling
af en verbetert de neusdoorgankelijkheid. De systemische opname is laag. Het werkt pas na *24 uur*,
met een maximaal effect na ongeveer *2 weken*.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: fluticasonpropionaat (allergische rinitis)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/fluticasonpropionaat__bij_allergische_rinitis_)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke gebruiksinstructie geef je bij het starten van de corticosteroïdneusspray?

</template>

<template v-slot:answer="">

- Snuit de neus **vóór** gebruik.
- Spray van het **neustussenschot wég** (spray met de linkerhand in het rechterneusgat en vice
versa) om bloederige wondjes en zeldzaam een septumperforatie te voorkomen.
- Gebruik **continu**, dat is effectiever dan zo nodig; bij een voorspelbaar seizoen al vóór de
blootstelling starten en doorgebruiken tot de blootstelling voorbij is.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis (M48): voorlichting bij neusspray](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/allergische-en-niet-allergische-rinitis)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

De patiënt heeft na *4 weken* nog steeds klachten ondanks correct gebruik. Wat doe je?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bespreek opnieuw de niet-medicamenteuze adviezen, ga de therapietrouw en de snuittechniek na en
heroverweeg zo nodig de diagnose. Bij correct gebruik en aanhoudende klachten:
**combineer** de corticosteroïdneusspray met een antihistaminicum (oraal of nasaal). Voor het
gebruiksgemak is het combinatiepreparaat `azelastine/fluticason` een overweging
(`2 dd 1 verstuiving per neusgat`).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis (M48): onvoldoende effect](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/allergische-en-niet-allergische-rinitis)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: azelastine/fluticason](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/azelastine_fluticason)

</template>
</case-question>
</case-quiz>