# Angina pectoris

> Twee STAT-oefencasussen over stabiele angina pectoris (COPD-patiënt met frequente aanvallen en stabiele AP met lage aanvalsfrequentie), met SMAK-beleid, recepten en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Stabiele angina pectoris](/aandoeningen/angina-pectoris) en de
> [standaardtherapie Angina pectoris](/stat/standaardtherapieen/angina-pectoris).
> 
> Oefencasus(sen) uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v.
> NHG-Standaarden en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de
> bron genoteerde antwoorden zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

## Casus 1: frequente aanvallen bij een patiënt met COPD

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. De Wit
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        64 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Ex-roker
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- COPD
- Stabiele angina pectoris

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Simvastatine `40 mg` `1 dd` 's avonds- Onderhoudsinhalatie COPD

</template>
</case-patient>

- Bekend met stabiele AP, nu `3 aanvallen per week`; patiënt ervaart veel klachten en beperking.
- Aanvalsmedicatie (sublinguaal nitraat) en acetylsalicylzuur gebruikt hij al.

### Onderzoek

- Hartfrequentie en bloeddruk passend; geen souffles, geen tekenen van hartfalen.
- Klachten zijn stabiel van patroon, treden op bij inspanning en verdwijnen in rust.
- Alleen relevante bevindingen zijn vermeld.

### Werkdiagnose

- Stabiele angina pectoris met een indicatie voor onderhoudsbehandeling (`> 2 aanvallen per week`).

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- Patiënt met bekende stabiele AP en nu `3 aanvallen per week`; daarmee een indicatie voor
onderhoudsbehandeling ter klachtenreductie.
- COPD in de voorgeschiedenis stuurt de middelkeuze (terughoudendheid met bètablokkers).
- Therapeutisch doel:

  - klachtenvermindering tot een voor de patiënt aanvaardbaar niveau, met behoud van een voor hem
  normaal inspanningsniveau.
  - prognoseverbetering door cardiovasculaire preventie (acetylsalicylzuur + statine).

#### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (M43)**. Eerste keus onderhoud is een
bètablokker **óf** een dihydropyridine-calciumantagonist (DHP); deze zijn gelijkwaardig en de keuze
hangt af van comorbiditeit, contra-indicaties en voorkeur.

- **Bètablokker** (bv. metoprolol GA `1 dd 50-100 mg`)
- **DHP-calciumantagonist** (bv. amlodipine `1 dd 5 mg`, max `1 dd 10 mg`)

#### Argumentatie

- COPD is **geen absolute** contra-indicatie voor een bètablokker, maar de richtlijn adviseert
terughoudendheid; een **niet-selectieve** bètablokker blokkeert ook `bèta-2` en kan
bronchoconstrictie geven en het effect van SABA/LABA antagoneren.
- Bij deze patiënt met COPD is een **DHP-calciumantagonist** daarom de logische eerste keus voor
onderhoud; geen invloed op de luchtwegen.
- Aandachtspunt interactie: een DHP-calciumantagonist (amlodipine) verhoogt de blootstelling aan
**simvastatine**. De maximale simvastatinedosering bij amlodipine is `20 mg/dag`; deze patiënt
gebruikt `40 mg`. Zet om naar `atorvastatine`, dat deze interactie niet heeft.

<tip>

De valkuil is hier niet "bètablokker verboden", maar de combinatie van comorbiditeit en interactie:
COPD stuurt richting de **DHP**, en die DHP dwingt vervolgens een **statinewissel** af
(simvastatine `40 mg` is te hoog naast amlodipine).

</tip>

#### Keuze

- Start amlodipine `1 dd 5 mg`; evalueer effect en bijwerkingen na *2-4 weken* en hoog zo nodig op
tot `1 dd 10 mg`.
- Zet simvastatine `40 mg` om naar atorvastatine `1 dd 40 mg` (gelijkwaardige CV-preventie, geen
interactie met amlodipine).
- Continueer acetylsalicylzuur `1 dd 80 mg` en de aanvalsmedicatie.

```recipe
/**
 * Onderhoud bij stabiele AP, COPD in VG (DHP boven bètablokker).
 */
R/ amlodipine tablet 5 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet; controle na 2-4 weken, zo nodig ophogen tot 1 dd 10 mg
```

```recipe
/**
 * Statinewissel: simvastatine 40 mg is te hoog naast amlodipine (max 20 mg).
 */
R/ atorvastatine tablet 40 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's avonds
```

## Casus 2: stabiele AP met lage aanvalsfrequentie

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Jansen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        66 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Penicilline
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Roken
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Artrose
- Hypercholesterolemie

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Statine

</template>
</case-patient>

- Stabiele AP met `1 aanval per week`, herkenbaar patroon, uitgelokt door inspanning.

### Onderzoek

- Geen tekenen van instabiliteit: geen klachten in rust, geen progressie, geen vegetatieve
verschijnselen.
- Alleen relevante bevindingen zijn vermeld.

### Werkdiagnose

- Stabiele angina pectoris **zonder** indicatie voor onderhoudsbehandeling (`< 2 aanvallen per week`).

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `66`-jarige vrouw met stabiele AP, `1 aanval per week`; lage frequentie, dus géén
onderhoudsbehandeling.
- Penicillineallergie is hier niet sturend voor de AP-medicatie.
- Therapeutisch doel:

  - klachten couperen bij een aanval en de patiënt leren hoe en wanneer de aanvalsmedicatie te
  gebruiken.
  - prognoseverbetering door cardiovasculaire preventie (acetylsalicylzuur + statine, stoppen met
  roken).

#### Mogelijkheden

Bij `< 2 aanvallen per week` is er **geen** indicatie voor onderhoudsbehandeling. Het beleid bestaat
uit aanvalsbehandeling plus cardiovasculaire preventie.

- **Aanvalsbehandeling**: sublinguaal nitraat (nitroglycerine spray `0,4 mg/dosis` óf
isosorbidedinitraat tablet `5 mg` sublinguaal; gelijkwaardig).
- **Trombocytenaggregatieremmer**: acetylsalicylzuur `1 dd 80 mg`.
- **Statine**: continueren (reeds in gebruik).

#### Argumentatie

- Acetylsalicylzuur is geïndiceerd bij elke patiënt met SAP; de **penicilline**-allergie is hier
niet relevant (geen kruisallergie met acetylsalicylzuur).
- Eerste dosis nitraat **zittend** innemen vanwege kans op duizeligheid en flauwvallen door
vasodilatatie.
- Stoppen met roken is de belangrijkste leefstijlinterventie voor zowel klachten als prognose.

#### Keuze

- Schrijf nitroglycerine sublinguaal voor met heldere gebruiksinstructie en `112`-instructie bij
aanhoudende klachten.
- Start acetylsalicylzuur `1 dd 80 mg`; continueer de statine; adviseer stoppen met roken.

```recipe
/**
 * Aanvalsbehandeling stabiele AP; eerste dosis zittend (vasodilatatie).
 */
R/ nitroglycerine spray 0,4 mg/dosis sublinguaal
Da/ 1 flacon (200 doses)
S/ bij aanval 1 dosis sublinguaal in zittende houding wanneer klachten niet snel verdwijnen;
   herhalen na 5 en eventueel 10 minuten; na 3 doses zonder verbetering 112 bellen
```

```recipe
/**
 * Cardiovasculaire preventie bij SAP.
 */
R/ acetylsalicylzuur tablet 80 mg
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet
```

## Vragen bij de casussen

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van amlodipine?

</template>

<template v-slot:answer="">

Amlodipine is een **dihydropyridine-calciumantagonist**. Het remt de instroom van calcium via de
langzame `L-type` calciumkanalen, vooral in het **gladde spierweefsel** van perifere en coronaire
vaten. Dat geeft vaatverwijding, waardoor de afterload en de zuurstofvraag van het myocard dalen
en de coronaire doorbloeding verbetert.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: amlodipine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/amlodipine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom is bij een COPD-patiënt een calciumantagonist vaak te verkiezen boven een bètablokker, en
is een bètablokker bij COPD absoluut verboden?

</template>

<template v-slot:answer="">

COPD is **geen absolute contra-indicatie** voor een bètablokker, maar de richtlijn adviseert
terughoudendheid. Een **niet-selectieve** bètablokker blokkeert ook `bèta-2`-receptoren en kan
bronchoconstrictie geven en het effect van een SABA/LABA antagoneren. Omdat bètablokker en DHP
bij SAP gelijkwaardige eerste keus zijn, kies je bij COPD de **DHP** (bv. amlodipine); die heeft
geen invloed op de luchtwegen.

<caution>

De bronnotitie noemde een niet-selectieve bètablokker een **contra-indicatie** bij COPD. Dat is te
stellig: COPD is een **relatieve** contra-indicatie, geen absolute. Bij dwingende indicatie kan
een **selectieve** bètablokker (metoprolol, bisoprolol) in lage dosering overwogen worden; bij SAP
bestaat die dwingende indicatie hier niet, dus de DHP is de logische keus.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (M43): onderhoudsbehandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/stabiele-angina-pectoris)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom moet de simvastatine worden omgezet wanneer je amlodipine start?

</template>

<template v-slot:answer="">

Amlodipine **verhoogt de blootstelling aan simvastatine** (remming van het metabolisme), met meer
kans op myopathie en rabdomyolyse. De maximale simvastatinedosering naast amlodipine is
`20 mg/dag`; deze patiënt gebruikt `40 mg`. Zet daarom om naar **atorvastatine**, dat deze
interactie niet heeft, met gelijkwaardige cardiovasculaire preventie.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: simvastatine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/simvastatine)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: amlodipine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/amlodipine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wanneer is er bij stabiele AP een indicatie voor onderhoudsbehandeling, en geldt die voor de
tweede patiënte?

</template>

<template v-slot:answer="">

Een onderhoudsbehandeling ter klachtenreductie is geïndiceerd bij `> 2 aanvallen per week`. De
eerste patiënt heeft `3 aanvallen per week` en valt daar dus boven; de tweede patiënte heeft
`1 aanval per week` en krijgt **geen** onderhoudsbehandeling, alleen aanvalsbehandeling en
cardiovasculaire preventie.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (M43): onderhoudsbehandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/stabiele-angina-pectoris)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van nitroglycerine en wat zijn de belangrijkste bijwerkingen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Nitroglycerine wordt omgezet tot **stikstofmonoxide (NO)**, wat de gladde spiercellen van de
bloedvaten doet relaxeren. Vooral **veneuze vaatverwijding** verlaagt de preload en daarmee de
zuurstofvraag van het myocard; ook coronaire vaatverwijding draagt bij. Belangrijkste
bijwerkingen: **hoofdpijn**, **flushing**, **duizeligheid** en **hypotensie** (vandaar de eerste
dosis zittend innemen).

<caution>

De bronnotitie omschreef het effect als "de hartspier ontvangt meer bloed en zuurstof". Dat is
onvolledig: het belangrijkste anti-angineuze effect loopt via **verlaging van de zuurstofvraag**
door veneuze vaatverwijding (preloadreductie), niet primair via meer aanvoer.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: nitroglycerine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/n/nitroglycerine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Krijgt elke patiënt met stabiele AP een statine, of alleen patiënten ouder dan `70 jaar` met HVZ?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij **typische AP** start je cardiovasculaire preventie (acetylsalicylzuur + statine) in afwachting
van de cardioloog, **ongeacht de leeftijd**. De statine-indicatie hangt af van het
cardiovasculaire risico conform CVRM, niet van een leeftijdsdrempel van `70 jaar`.

<caution>

De bronnotitie stelde "een statine geef je bij ouder dan `70` en bekend met HVZ". Dat is **onjuist**
als algemene regel: een statine hoort bij de standaard CV-preventie bij SAP en wordt op
risicoprofiel (CVRM) voorgeschreven, niet op een vaste leeftijdsgrens.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (M43): cardiovasculaire preventie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/stabiele-angina-pectoris)
- [NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn de alarmsymptomen die wijzen op een acuut coronair syndroom in plaats van stabiele AP?

</template>

<template v-slot:answer="">

Vermoeden ACS bij retrosternale klachten die:

- in **rust** optreden, of
- langer dan `15 min` aanhouden en niet verdwijnen na sublinguaal nitraat, of
- gepaard gaan met **vegetatieve verschijnselen** (zweten, misselijkheid, braken, bleek gelaat,
onrust, angst).

Beleid: de patiënt zelf `112` laten bellen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (M43): alarmsymptomen](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/stabiele-angina-pectoris)
- [NHG-Standaard Acuut coronair syndroom](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acuut-coronair-syndroom)

</template>
</case-question>
</case-quiz>