# Anticonceptie

> Twee STAT-oefencasussen anticonceptie: vergeten combinatiepil met noodanticonceptie en methodekeuze bij migraine met aura. Met SMAK-beleid, recepten en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Anticonceptie](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/anticonceptie) en de
> [standaardtherapie Anticonceptie](/stat/standaardtherapieen/anticonceptie).
> 
> Oefencasussen uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden
> en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden
> zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

## Casus 1: vergeten pil in week 1 met onbeschermde seks

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. de Vries
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        19 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Niet zwanger
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Alcohol <code>
        17 EH/week
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Dysmenorroe
- Astma

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Ethinylestradiol/levonorgestrel `30/150 microg` `1 dd` (eenfasecombinatiepil)- Naproxen zo nodig- Salbutamol zo nodig

</template>
</case-patient>

- In week `1` van de strip `2` pillen vergeten; laatste pil is `65 uur` geleden ingenomen.
- Gisteravond coïtus gehad.
- Vraagt wat ze nu moet doen.

### Onderzoek

- Anamnese: geen aanwijzingen voor zwangerschap op dit moment; vergeten pillen vallen in week `1`.
- Lichamelijk onderzoek niet nodig voor dit beleid.

### Werkdiagnose

- Onvoldoende anticonceptieve bescherming door `2` vergeten combinatiepillen in week `1`, met
onbeschermde coïtus in de voorafgaande `24 uur`.

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `19`-jarige vrouw met dysmenorroe en astma, gebruikt de combinatiepil `EE/LNG 30/150 microg`.
- `2` pillen vergeten in week `1` (`> 60 uur` sinds de laatste pil) plus coïtus de avond ervoor:
dit telt als verminderde bescherming met zwangerschapsrisico.
- Therapeutisch doel:

  - zwangerschap voorkomen na de risicovolle coïtus (noodanticonceptie), <br />
  
  
  en de lopende anticonceptie weer betrouwbaar maken zonder de pil onnodig te staken.

#### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Anticonceptie**. Bij `>= 2` vergeten pillen in week `1` met seks in de
voorafgaande `5 dagen` geldt: alsnog de laatste vergeten pil innemen, strip afmaken, `7 dagen`
condoom, **én** noodanticonceptie overwegen.

Opties voor noodanticonceptie (coïtus `< 24 uur` geleden, dus alle opties zijn nog mogelijk):

- **Koperspiraal**: tot `120 uur`; meest effectief en meteen doorlopende anticonceptie.
- **Ulipristal** **30 mg** eenmalig: tot `120 uur`.
- **Levonorgestrel** **1,5 mg** eenmalig: tot `72 uur`, liefst zo snel mogelijk.

#### Argumentatie

- De coïtus was `< 24 uur` geleden, dus levonorgestrel `1,5 mg` is nog ruim binnen het venster en
is bij deze jonge vrouw de eenvoudigste, snel beschikbare keuze.
- **Koperspiraal is hier minder aantrekkelijk**: zij heeft dysmenorroe, en een koperspiraal kan de
menstruatie heviger en pijnlijker maken.
- Ulipristal kan, maar interfereert met de hervatte combinatiepil (daarna `14 dagen` condoom);
levonorgestrel verstoort de pil minder.
- Astma en het alcoholgebruik vormen geen contra-indicatie voor noodanticonceptie of voor het
voortzetten van de combinatiepil.

<caution>

De bron noteerde "morning-afterpil bij coïtus `< 72 uur` of koperspiraal bij coïtus `< 120 uur`" en
liet de noodanticonceptie bij deze week-1-situatie grotendeels weg. Dat is **onvolledig**:
ulipristal `30 mg` werkt ook tot `120 uur`, en bij `>= 2` vergeten pillen in week `1` met
voorafgaande seks is noodanticonceptie **wel** geïndiceerd, niet alleen "strip afmaken".

</caution>

#### Keuze

- Levonorgestrel `1,5 mg` eenmalig nu innemen; de vandaag vergeten pil alsnog innemen en de strip
gewoon afmaken; `7 dagen` aanvullend condoom. Zwangerschapstest als de menstruatie `> 2 weken`
uitblijft.

```recipe
/**
 * Noodanticonceptie na 2 vergeten pillen week 1 + coïtus < 24 u. Coïtus < 72 u → LNG mogelijk.
 */
R/ levonorgestrel tablet 1,5 mg
Da/ 1 tablet
S/ eenmalig 1 tablet zo snel mogelijk innemen, uiterlijk binnen 72 uur na onbeschermde seks

#! vergeten pil alsnog innemen, strip afmaken, 7 dagen condoom
#! bij braken binnen 3 uur: dosis herhalen
```

## Casus 2: anticonceptiewens bij migraine met aura

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Bakker
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        40 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Niet zwanger
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Katten
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Roken <code>
        10 sigaretten/dag
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Migraine met aura

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Paracetamol `1000 mg` zo nodig bij hoofdpijn
#! 3 kinderen, gescheiden, sinds kort een vaste partner; wil niet langer condooms gebruiken

</template>
</case-patient>

- Wil betrouwbare anticonceptie en vraagt wat geschikt is.

### Onderzoek

- Anamnese: migraine met aura, rookt `10 sigaretten/dag`, leeftijd `40 jaar`.
- Geen onverklaard vaginaal bloedverlies of andere alarmsymptomen.

### Werkdiagnose

- Anticonceptiewens bij een vrouw met **migraine met aura** die rookt; oestrogeen is hier ongewenst.

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `40`-jarige rokende vrouw met migraine met aura, anticonceptiewens, geen condoomwens meer.
- Migraine met aura plus roken maakt oestrogeenhoudende anticonceptie ongeschikt door verhoogd
risico op ischemisch CVA en VTE.
- Therapeutisch doel:

  - betrouwbare zwangerschapspreventie met een **oestrogeenvrije** methode die past bij haar
  leefstijl en therapietrouw, zonder vermijdbaar HVZ-/VTE-risico.

#### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Anticonceptie**. Bij migraine met aura én roken: **geen
combinatiepreparaat, ring of pleister**. Kies een progestageenmethode of een spiraal:

- **Hormoonspiraal** `52 mg levonorgestrel`: langwerkend, geen dagelijkse handeling.
- **Desogestrel** `75 microg`: dagelijkse pil zonder oestrogeen.
- **Implantaat** of **prikpil**: alternatieven zonder oestrogeen.
- **Koperspiraal**: hormoonvrij, maar kan menstruatie verhevigen.

#### Argumentatie

- **Oestrogeen is hier uitgesloten** (migraine met aura + roken). Dat schrapt combinatiepil, ring
en pleister meteen.
- De keuze tussen een **hormoonspiraal** en **desogestrel** hangt af van haar voorkeur: wil ze niet
dagelijks aan een pil denken, dan past de hormoonspiraal beter; wil ze iets reversibels en
zelf in de hand houden, dan desogestrel.
- Koperspiraal is hormoonvrij maar geeft vaak meer menstrueel bloedverlies; bied het aan als zij
alle hormonen wil vermijden.
- Counsel: alleen condooms beschermen tegen soa's; bespreek dat los van de gekozen methode.
- Migrainebeleid: paracetamol bij migraine zo vroeg mogelijk en in voldoende dosering innemen bij
het **begin van de hoofdpijnfase**, niet pas wanneer de hoofdpijn al volledig is opgekomen, en
niet tijdens de aura.

#### Keuze

- Eerste voorkeur: hormoonspiraal `52 mg levonorgestrel` (langwerkend, oestrogeenvrij). Alternatief
bij wens voor een pil: desogestrel `75 microg`.

```recipe
/**
 * Oestrogeenvrije langwerkende keuze bij migraine met aura + roken.
 */
R/ levonorgestrel IUD 52 mg
Da/ 1 intra-uterien systeem
S/ intra-uteriene plaatsing door getrainde zorgverlener; vervanging volgens merkgebonden termijn

#! vooraf zwangerschap uitsluiten; soa-onderzoek op indicatie
```

```recipe
/**
 * Alternatief: oestrogeenvrije dagelijkse pil. Geen stopweek.
 */
R/ desogestrel tablet 75 microg
Da/ 3 strips van 28 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet zonder stopweek, elke dag rond hetzelfde tijdstip; daarna direct nieuwe strip

#! bij > 12 uur te laat: tablet alsnog innemen en 7 dagen condoom
```

## Vragen bij de casussen

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke noodanticonceptie-opties zijn er bij casus 1, en tot wanneer werken ze?

</template>

<template v-slot:answer="">

Drie opties, afhankelijk van het tijdsvenster na de onbeschermde seks:

- **Koperspiraal**: tot `120 uur`; meest effectief en meteen doorlopende anticonceptie.
- **Ulipristal** **30 mg** eenmalig: tot `120 uur`.
- **Levonorgestrel** **1,5 mg** eenmalig: tot `72 uur`, liefst zo snel mogelijk.

Bij deze vrouw was de coïtus `< 24 uur` geleden, dus alle drie kunnen nog. Levonorgestrel
`1,5 mg` is de eenvoudigste keuze; de koperspiraal is minder aantrekkelijk vanwege haar
dysmenorroe (kans op meer bloedverlies en meer pijn).

<caution>

De bron noemde "morning-afterpil `< 72 uur` of koperspiraal `< 120 uur`" en miste ulipristal als
optie tot `120 uur`. Levonorgestrel werkt tot `72 uur`, maar ulipristal en de koperspiraal werken
tot `120 uur`.

</caution>

#sources

- [Anticonceptie: noodanticonceptie](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/anticonceptie#noodanticonceptie)
- [NHG-Standaard Anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe verschilt het beleid als de pillen in week `1` vergeten waren in plaats van in week `2` of `3`?

</template>

<template v-slot:answer="">

Het venster waarin de vergeten pillen vallen bepaalt het zwangerschapsrisico:

- **Week** **1****,** **>= 2** **pillen vergeten (>= 60 uur)**: laatste vergeten pil innemen, strip
afmaken, `7 dagen` condoom, **én** noodanticonceptie overwegen bij seks in de voorafgaande
`5 dagen`. Dit is de situatie in casus 1.
- **Week** **2****,** **>= 3** **pillen vergeten (>= 84 uur)**: laatste vergeten pil innemen, strip
afmaken, `7 dagen` condoom; geen noodanticonceptie nodig als de week ervoor correct is
ingenomen.
- **Week** **3****,** **>= 2** **pillen vergeten**: stopweek maximaal `7 dagen` (vanaf de eerste vergeten
pil) óf stopweek overslaan en doorstrippen.

<caution>

De bron noteerde voor week `2` wisselend "`2/3` pillen" en "`4` of meer pillen"; dat is verwarrend.
De NHG-drempel voor extra maatregelen in week `2` is `>= 3` vergeten pillen (`>= 84 uur`). Eén
vergeten pil vanaf dag `2` vraagt alleen om alsnog innemen, zonder extra maatregel.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [Anticonceptie: vergeten eenfasecombinatiepil](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/anticonceptie#vergeten-of-falen)
- [NHG-Standaard Anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het verschil tussen de combinatiepil en de koperspiraal qua werking?

</template>

<template v-slot:answer="">

De **combinatiepil** werkt hormonaal via drie mechanismen:

- remming van de ovulatie (onderdrukking van de LH- en FSH-piek, zodat er geen eisprong is)
- verdikking van het cervixslijm, waardoor zaadcellen moeilijker passeren
- dun en weinig opbouwend houden van het endometrium

De **koperspiraal** werkt hormoonvrij: koperionen zijn toxisch voor zaadcellen en de eicel en
veroorzaken een lokale ontstekingsreactie in het endometrium die innesteling tegengaat. De eigen
cyclus blijft bestaan.

<caution>

De bron schreef dat oestrogeen "voor een regelmatige cyclus" zorgt en progestageen "beschermt
tegen zwangerschap". Dat is een sterke versimpeling: de ovulatieremming berust vooral op het
progestageen (LH-onderdrukking), terwijl oestrogeen de FSH onderdrukt en het bloedingspatroon
stabiliseert. Beide componenten dragen bij aan de bescherming.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [Anticonceptie](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/anticonceptie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ethinylestradiol/levonorgestrel](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/ethinylestradiol_levonorgestrel__eenfase_)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom geef je casus 2 geen combinatiepil, en waarom is een koperspiraal hier niet de eerste keus?

</template>

<template v-slot:answer="">

Casus 2 heeft **migraine met aura** én **rookt**. Die combinatie is een contra-indicatie voor
oestrogeenhoudende anticonceptie (combinatiepil, ring, pleister) door een verhoogd risico op
ischemisch CVA en veneuze trombo-embolie. Kies dus een oestrogeenvrije methode: hormoonspiraal,
desogestrel, implantaat of prikpil.

Een koperspiraal is hormoonvrij en zou kunnen, maar geeft vaak **meer en langer menstrueel
bloedverlies**; bij een nevenwens van minder bloedverlies is de hormoonspiraal aantrekkelijker.
Bied de koperspiraal aan als zij alle hormonen wil vermijden.

<caution>

De bron koppelde "geen koperspiraal vanwege dysmenorroe" aan deze patiënt; dysmenorroe staat
echter in **casus 1** vermeld, niet bij mw. Bakker. Het argument tegen de koperspiraal is hier
het verhevigde bloedverlies, niet een gedocumenteerde dysmenorroe.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [Anticonceptie: contra-indicatiefilter](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/anticonceptie#contra-indicatiefilter)
- [NHG-Standaard Anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wanneer neem je paracetamol in bij migraine: bij de aura of bij het begin van de hoofdpijn?

</template>

<template v-slot:answer="">

Neem paracetamol in **bij het begin van de hoofdpijnfase**, in voldoende hoge dosering, niet
tijdens de aura. De aura zelf reageert niet op een analgeticum; vroeg en adequaat doseren zodra de
hoofdpijn opkomt geeft het beste effect.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Hoofdpijn](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: paracetamol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/paracetamol)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

De bron schreef bij de hormoonspiraal "na `6 jaar` verwijderen" en bij desogestrel "`3` strips met
`29` tabletten". Klopt dat?

</template>

<template v-slot:answer="">

Beide zijn **onjuist**:

- De `52 mg levonorgestrel`-spiraal mag volgens de actuele productinformatie praktisch tot
`8 jaar` blijven zitten; de exacte termijn is merkgebonden. Schrijf "vervanging volgens
merkgebonden termijn", niet een vast getal van `6 jaar`.
- Een desogestrelstrip bevat `28 tabletten`, niet `29`. Desogestrel wordt continu ingenomen zonder
stopweek, dus na de strip start direct een nieuwe.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Anticonceptie: hormoonspiraal](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/anticonceptie#hormoonspiraal)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: desogestrel](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/desogestrel)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: levonorgestrel IUD](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/levonorgestrel__iud_)

</template>
</case-question>
</case-quiz>