# Antihypertensiva

> STAT-oefencasus over een man met DM2, hypertensie en microalbuminurie die onvoldoende reageert op een thiazidediureticum, met SMAK-beleid, recept en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Hypertensie](/aandoeningen/cvrm/hypertensie),
> [Bloeddrukverlaging](/aandoeningen/cvrm/bloeddruk) en de
> [standaardtherapie Antihypertensiva](/stat/standaardtherapieen/hypertensie).
> 
> Oefencasus uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden en
> FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn
> gecorrigeerd (zie de vragen).

## Casus

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. X
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        55 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Penicilline (ontdekt bij pneumonie, 19 jaar geleden)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Ex-roker, gestopt ~2 jaar geleden
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Diabetes mellitus type 2
- Hypertensie
- Hypercholesterolemie
- Pneumonie (19 jaar geleden; toen penicillineallergie vastgesteld)

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Hydrochloorthiazide `12,5 mg` `1 dd`- Simvastatine `1 dd` 's avonds

</template>
</case-patient>

- Bekend met hypertensie, nu onvoldoende gereguleerd ondanks het thiazidediureticum.
- Laboratorium toont **microalbuminurie**.

## Onderzoek

- Bloeddruk: persisterend verhoogd (spreekkamer-`SBD ≥ 140 mmHg`) ondanks het thiazidediureticum.
- Urine: microalbuminurie.
- Alleen de afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

## Werkdiagnose

- Onvoldoende gereguleerde hypertensie bij DM2 met microalbuminurie (beginnende diabetische nierschade).

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- 55-jarige man met DM2, hypertensie en hypercholesterolemie; de bloeddruk reageert onvoldoende op
een thiazidediureticum als monotherapie.
- De microalbuminurie wijst op beginnende diabetische nierschade en stuurt de middelkeuze.
- Therapeutisch doel:

  - systolische bloeddruk naar de streefwaarde `< 140 mmHg` (≤ 70 jaar), zonder onaanvaardbare
  bijwerkingen.
  - nefroprotectie: microalbuminurie en progressie van nierschade afremmen.
  - cardiovasculair risico reduceren.

### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (M84)**, stappenplan bloeddrukverlaging.
De bloeddruk is onvoldoende onder controle met één middel, dus je gaat naar **stap 2: een tweede
middel toevoegen** naast het thiazide. De voorkeursmiddelen bij DM zijn een ACE-remmer of ARB.

- **1ᵉ keus bij DM + microalbuminurie**: ACE-remmer (`enalapril`, `lisinopril`, `ramipril`,
`perindopril`); nefroprotectief.
- **Alternatief**: ARB (`candesartan`, `losartan`) bij kriebelhoest van een ACE-remmer.
- **Niet combineren**: ACE-remmer met ARB (nierfalen); bètablokker met diureticum (risico op DM).

### Argumentatie

- **Indicatie**: bij DM2 met microalbuminurie is een RAS-remmer (ACE-remmer of ARB) eerste keus. Door
vasodilatatie van het *efferente* glomerulaire vat daalt de intraglomerulaire druk, wat de
albuminurie en de progressie van nierschade vermindert.
- **Allergie**: de penicillineallergie speelt hier geen rol; een ACE-remmer is geen bètalactam.
- **Combinatie**: de ACE-remmer komt **naast** het bestaande thiazide (stap 2), niet in de plaats
ervan. ACE-remmer + thiazide is een rationele, kosteneffectieve combinatie.
- **Veiligheid**: controleer creatinine, `eGFR`, natrium en kalium **vooraf en na** **2 weken**. Bij
toevoeging van een ACE-remmer naast een diureticum: **halveer de startdosering** (of onderbreek het
diureticum 2-3 dagen) om eerste-dosishypotensie te beperken.

<caution>

In de bron stond als beleidsvraag "eventueel stoppen diuretica?". Het thiazide hoeft hier **niet**
gestopt te worden: bij onvoldoende effect van monotherapie is de NHG-stap juist **een tweede middel
toevoegen** (stap 2), niet wisselen. De ACE-remmer komt naast het thiazide; alleen de startdosering
van de ACE-remmer wordt gehalveerd vanwege de combinatie.

</caution>

### Keuze

- Voeg een ACE-remmer toe: `enalapril 1 dd 5 mg` (gehalveerde startdosering vanwege de combinatie met
het thiazide). Controleer `eGFR`, natrium en kalium vooraf en na `2 weken`; evalueer bloeddruk,
gebruik en bijwerkingen na *2 weken* en hoog daarna zo nodig op naar `1 dd 10 mg`.

```recipe
/**
 * Hypertensie bij DM2 + microalbuminurie, onvoldoende op thiazide. ACE-remmer toevoegen
 * (stap 2). Startdosis gehalveerd vanwege combinatie met diureticum; controleer eGFR/K na 2 weken.
 */
R/ enalapril tablet 5 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet; controle bloeddruk, eGFR en kalium na 2 weken
```

## Vragen bij de casus

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van een thiazidediureticum?

</template>

<template v-slot:answer="">

Een thiazidediureticum (hydrochloorthiazide) **remt de natrium-chloride-cotransporter in het distale
tubulus**. Daardoor wordt minder natrium teruggeresorbeerd, neemt de natrium- en wateruitscheiding
toe en daalt het circulerend volume, wat de bloeddruk verlaagt.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: hydrochloorthiazide](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/h/hydrochloorthiazide)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welk type antihypertensivum is bij DM met microalbuminurie de eerste keus, en waarom?

</template>

<template v-slot:answer="">

Een **ACE-remmer of ARB (RAS-remmer)**. Deze zijn bij DM **nefroprotectief**: door verwijding van
het *efferente* glomerulaire vat daalt de intraglomerulaire druk, waardoor de microalbuminurie en de
progressie van diabetische nierschade afnemen. Bij microalbuminurie is dit voordeel dwingender dan
bij andere bloeddrukverlagers.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [CVRM: bloeddrukverlaging, voorkeursmiddelen per situatie](/aandoeningen/cvrm/bloeddruk#voorkeursmiddelen-per-situatie)
- [NHG-Standaard CVRM (M84)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Moet je bij deze patiënt het thiazidediureticum stoppen als je een ACE-remmer start?

</template>

<template v-slot:answer="">

Nee. De bloeddruk is onvoldoende onder controle met één middel, dus de NHG-stap is **een tweede
middel toevoegen** (stap 2), niet wisselen. De ACE-remmer komt **naast** het thiazide; ACE-remmer +
thiazide is een rationele, kosteneffectieve combinatie. Wel halveer je de **startdosering** van de
ACE-remmer (of onderbreek je het diureticum 2-3 dagen) om eerste-dosishypotensie te beperken.

<caution>

In de bron werd geopperd het diureticum te stoppen. Dat is **onjuist** als beleid bij onvoldoende
effect: je voegt een middel toe, je vervangt het niet.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [CVRM: bloeddrukverlaging, stappenplan stap 2](/aandoeningen/cvrm/bloeddruk#stappenplan-met-doseringen)
- [NHG-Standaard CVRM (M84)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat kan er gebeuren bij gelijktijdige start van een diureticum en een ACE-remmer?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Eerste-dosishypotensie**. Een diureticum verlaagt het circulerend volume en activeert het
renine-angiotensine-aldosteronsysteem; een ACE-remmer blokkeert dat systeem dan acuut, wat een forse
bloeddrukdaling na de eerste dosis kan geven. Daarom: bij een ACE-remmer naast een diureticum de
**startdosering halveren**, of het diureticum 2-3 dagen vóór de start onderbreken.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [CVRM: bloeddrukverlaging, stap 2](/aandoeningen/cvrm/bloeddruk#stappenplan-met-doseringen)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: enalapril](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/enalapril)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke laboratoriumcontroles horen vóór en na de start van een ACE-remmer?

</template>

<template v-slot:answer="">

Controleer **creatinine,** **eGFR****, natrium en kalium** vooraf en opnieuw na `2 weken` (bij de
combinatie ACE-remmer + diureticum altijd). Een eGFR-daling tot `20%` van de uitgangswaarde is
acceptabel, met `30 mL/min/1,73 m²` als ondergrens; let daarnaast op hyperkaliëmie.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [CVRM: bloeddrukverlaging, laboratoriumonderzoek en nierfunctiedaling](/aandoeningen/cvrm/bloeddruk#nierfunctiedaling)

</template>
</case-question>
</case-quiz>