# Astma

> STAT-oefencasus over een jongvolwassene met astma en onvoldoende controle op SABA, met SMAK-beleid, beclometason-recept en kennisvragen over SABA/ICS.

> Relevante naslag: [Astma bij volwassenen](/aandoeningen/astma-copd/astma-bij-volwassenen) en de
> [standaardtherapie astma](/stat/standaardtherapieen/astma).
> 
> Oefencasus uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. de NHG-Standaard
> Astma bij volwassenen en het FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de
> bron genoteerde antwoorden zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

## Casus

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. X
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      18 jaar
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen bekend
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Roken, recent gestart, 10 sigaretten/dag
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Astma
- Acne vulgaris

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Salbutamol dosisaerosol `100 microg`, zo nodig- Tetracycline (voor acne)

</template>
</case-patient>

- Gebruikt sinds enkele weken 6x per week salbutamol; de verlichting houdt steeds korter aan.
- Is recent begonnen met roken.
- Gaat binnenkort op examenreis naar Lloret de Mar (zon, alcohol, weinig vaste routine).

## Onderzoek

- Klachten: toegenomen dyspneu en expiratoir piepen, ook 's nachts; salbutamol werkt onvoldoende.
- `SABA-gebruik > 2x/week` past bij onvoldoende astmacontrole.
- Inhalatietechniek en therapietrouw nagevraagd; geen duidelijke fout (`TIP` gecheckt).
- Alleen relevante bevindingen zijn vermeld.

## Werkdiagnose

- Astma met **onvoldoende controle**: een al bekende astmadiagnose waarbij `SABA > 2x/week` en
nachtelijke klachten wijzen op te weinig onderhoudsbehandeling.
- Bijdragende factoren: recent gestart roken (luchtwegprikkel) en op handen zijnde reis.

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- 18-jarige man met bekende astma, nu 6x per week salbutamol met afnemend effect en nachtelijke
klachten; recent gestart roken.
- Hij gebruikt alléén een `SABA` (stap 1) terwijl er een duidelijke onderhoudsindicatie is.
- Therapeutisch doel:

  - goede astmacontrole: klachtenvrij overdag en 's nachts, `SABA-gebruik <= 2x/week`,
  geen beperkingen in functioneren.
  - longaanvallen en blijvende luchtwegontsteking voorkomen.
  - roken staken (krachtig stopadvies) als belangrijkste niet-medicamenteuze winst.

### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Astma bij volwassenen**, inhalatiestappenplan. Bij `SABA > 2x/week` of
onvoldoende controle ga je van stap 1 naar **stap 2**, na controle van `TIP` (therapietrouw,
inhalatietechniek, prikkelblootstelling).

- **Stap 2 (volgende stap hier)**: start `lage dosis ICS` (bijvoorbeeld beclometason);
`SABA` blijft als zo-nodig-medicatie.
- Alternatief stap 2: `lage dosis ICS-formoterol` zo nodig bij een passende patiënt.
- Niet-medicamenteus: krachtig stopadvies roken, prikkels beperken, inhalatie-instructie.

### Argumentatie

- `ICS` is de basis van de onderhoudsbehandeling en remt de luchtwegontsteking; `SABA` verlicht
alleen het symptoom en behandelt de onderliggende ontsteking niet.
- `LABA` nooit als monotherapie; in stap 2 voeg je nog géén `LABA` toe, eerst `ICS` alleen.
- Eerst `TIP` checken vóór ophogen: hier geen duidelijke techniek- of trouwfout, wél de prikkel
(roken), dus stopadvies plus starten `ICS`.
- Mond spoelen na `ICS` en goede inhalatietechniek beperken lokale bijwerkingen (orale candidiasis,
heesheid).

<tip>

De valkuil is doorgaan met ophogen van `SABA`. Chronisch overmatig `SABA`-gebruik
(`> 2x/week`) is juist het signaal om onderhoud (`ICS`) te starten, niet om méér luchtwegverwijder
te geven.

</tip>

### Keuze

- Start `lage dosis ICS`: beclometason dosisaerosol `100 microg`, `2 dd 200 microg`
(2 inhalaties per keer), gedurende ongeveer *3 maanden*.
- Inhalatie-instructie en mond/keel spoelen na gebruik.
- Krachtig stopadvies roken; bespreek prikkels rond de reis.
- Controleafspraak na *4 weken* (instelfase: elke *2-6 weken*).

```recipe
/**
 * Astma met onvoldoende controle op SABA. NHG-stappenplan stap 2: lage dosis ICS.
 */
R/ beclometason dosisaerosol 100 microg/dosis
Da/ 200 doses
S/ 2 dd 200 microg (2 inhalaties per keer); mond en keel spoelen na gebruik; controle na 4 weken
```

## Vragen bij de casus

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de volgende stap in het inhalatiebeleid bij deze patiënt, en waarom?

</template>

<template v-slot:answer="">

Hij gebruikt alleen `SABA` (stap 1) maar heeft met 6x per week salbutamol en nachtelijke
klachten een duidelijke onderhoudsindicatie. De volgende stap is **stap 2: start** **lage dosis ICS**
(bijvoorbeeld beclometason), na controle van `TIP`. `SABA` blijft als zo-nodig-medicatie. `ICS`
remt de luchtwegontsteking die aan de slechte controle ten grondslag ligt.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Astma bij volwassenen, inhalatiebeleid](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen#volledige-tekst)
- [Farmacotherapeutisch Kompas, beclometason (inhalatie)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/b/beclometason__inhalatie_)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van een `SABA` en van een `ICS`?

</template>

<template v-slot:answer="">

Een `SABA` (salbutamol) is een **kortwerkende bèta-2-agonist**: hij bindt aan
bèta-2-receptoren op de gladde spiercellen van de luchtwegen, waardoor die relaxeren en de
bronchoconstrictie afneemt; snelle symptoomverlichting, geen effect op de ontsteking.
Een `ICS` (inhalatiecorticosteroïd) werkt **ontstekingsremmend**: het remt de luchtwegontsteking
en is daarmee de basis van de onderhoudsbehandeling.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Astma bij volwassenen, medicatiegroepen](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen#volledige-tekst)
- [Farmacotherapeutisch Kompas, salbutamol (inhalatie)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/salbutamol__inhalatie_)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn de bijwerkingen van een `ICS`, en hoe vang je die op?

</template>

<template v-slot:answer="">

De belangrijkste **lokale** bijwerkingen van een `ICS` zijn **orale candidiasis (spruw)** en
**heesheid/dysfonie**. Je vangt die op door na elke inhalatie **mond en keel te spoelen**, een
goede inhalatietechniek en zo nodig een **voorzetkamer** te gebruiken, en de dosis niet hoger te
kiezen dan nodig.

<caution>

In de bron stond dat je bij candida door `ICS` "montelukast geeft"; dat is **onjuist**.
Montelukast (een leukotrieenreceptorantagonist) behandelt geen orale candidiasis en is geen
alternatief voor `ICS`. De juiste aanpak is mond spoelen, voorzetkamer, techniek- en dosis-check;
bij hardnekkige spruw lokaal antimycoticum.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas, beclometason (inhalatie)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/b/beclometason__inhalatie_)
- [NHG-Standaard Astma bij volwassenen, inhalatiebeleid](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen#volledige-tekst)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Bonusvraag: wat doet tetracycline bij acne en waar moet je rekening mee houden tijdens de reis?

</template>

<template v-slot:answer="">

Tetracycline remt de bacteriële **eiwitsynthese** (bacteriostatisch) en werkt daarnaast
ontstekingsremmend; bij acne onderdrukt het *Cutibacterium acnes* en de ontstekingscomponent.
Belangrijk nadeel: **fotosensibilisatie**; de huid verbrandt sneller in de zon. Adviseer de
patiënt op de zonvakantie naar Lloret de Mar goede bescherming (zonnebrand, kleding) en blootstelling
te beperken.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas, tetracyclinen](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/groep/tetracyclinen)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom is het roken bij deze patiënt extra belangrijk om aan te pakken?

</template>

<template v-slot:answer="">

Roken is een **luchtwegprikkel** die de astmacontrole verslechtert en de respons op `ICS`
vermindert. Bij onvoldoende controle hoort krachtig **stopadvies** standaard bij het beleid; het
is hier waarschijnlijk de belangrijkste bijdragende factor aan de verslechtering en levert de
grootste niet-medicamenteuze winst op.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Astma bij volwassenen, niet-medicamenteus beleid](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen#volledige-tekst)

</template>
</case-question>
</case-quiz>