# Constitutioneel eczeem

> STAT-oefencasus constitutioneel eczeem bij een vrouw met atopische voorgeschiedenis: TIS-ernstbepaling, SMAK-beleid met indifferent middel en lokaal corticosteroïd, recept en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Constitutioneel eczeem](/aandoeningen/jeuk-eczeem/constitutioneel-eczeem) en de
> [standaardtherapie jeuk en eczeem](/stat/standaardtherapieen/jeuk-eczeem).
> 
> Oefencasus uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden en
> FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn
> gecorrigeerd (zie de vragen).

## Casus

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. De Vries
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        57 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Hooikoorts (allergische rinitis)
- Astma
- Constitutioneel eczeem

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Salbutamol dosisaerosol `100 microg`, `2 dd 1 inhalatie` (ochtend en avond)- Inhalatiecorticosteroïd (ICS) voor astma

</template>
</case-patient>

- Sinds enige tijd toenemende klachten van een droge, schilferende huid met jeuk op de buigplooien.
- Geen nattend eczeem, geen tekenen van infectie (geen pustels, gele korstjes of purulent exsudaat).

## Onderzoek

- Buigplooien: roodheid en schilfering op een droge huid, krabeffecten; geen oedeem/papels van
betekenis, geen nattend aspect.
- Ernst met de Three-Item-Severity-score (TIS): roodheid mild-matig, oedeem/papels afwezig-mild,
krabeffecten mild → past bij **matig eczeem** (TIS `3-5`).
- Geen alarmsymptomen voor eczema herpeticum (geen snel uitbreidende blaasjes, koorts of malaise).

## Werkdiagnose

- Matig constitutioneel eczeem (TIS `3-5`) op een droge huid, bij atopische constitutie
(astma, allergische rinitis).

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- `57`-jarige vrouw met bekend constitutioneel eczeem, nu een droge schilferende huid met jeuk op
de buigplooien; ernst **matig** (TIS `3-5`), geen infectie.
- Atopische voorgeschiedenis (astma, hooikoorts); gebruikt al een ICS en dagelijks salbutamol.
- Therapeutisch doel:

  - jeuk en ontsteking terugdringen tot een acceptabel niveau, met herstel van nachtrust en
  dagelijks functioneren.
  - droge huid en huidbarrière herstellen en onderhouden met een indifferent middel, <br />
  
  
  ook in symptoomvrije perioden.
  - recidieven beperken en corticosteroïd-bijwerkingen (huidatrofie) voorkomen door gericht
  afbouwen.

### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Eczeem** (constitutioneel eczeem). De keuze hangt af van ernst,
lokalisatie en leeftijd:

- **Basis altijd**: indifferent middel (emolliens), ook als het eczeem rustig is.
- **Mild (TIS** **< 3****)**: indifferent middel **alléén**, nog geen corticosteroïd.
- **Matig (TIS** **3-5****)**: start `klasse-1-corticosteroïd` (`hydrocortisonacetaat 1%`) naast het
indifferente middel.
- **Ernstig (TIS** **≥ 6****)**: start `klasse-3-corticosteroïd`, niet in gelaat of plooien.

### Argumentatie

- **Ernst → klasse**: het beeld is matig, dus een klasse-1-corticosteroïd; geen reden voor een
zwaarder preparaat zolang er respons is.
- **Vehikel volgt het aspect**: de huid is **droog**, dus een **vette basis (zalf of vetcrème)**;
een crèmebasis is voor nattend eczeem. Dit gold zowel voor het corticosteroïd als voor het
indifferente middel.
- **Indifferent middel spaart corticosteroïd**: gecombineerd gebruik verlaagt de benodigde
hoeveelheid corticosteroïd; breng het indifferente middel niet eerder dan `1 uur` na het
corticosteroïd aan.
- **Interactie met de astmamedicatie?** Nee: zowel het inhalatiecorticosteroïd als het lokale
cutane corticosteroïd werken **lokaal**; er is geen klinisch relevante interactie.
- **Optimaliseer de astmabehandeling**: dagelijks salbutamol wijst op **onvoldoende
astmacontrole**, niet op goede therapietrouw. Bespreek inhalatietechniek en ICS-gebruik; pas de
onderhoudsbehandeling zo nodig aan (zie [Astma bij volwassenen](/aandoeningen/astma-copd/astma-bij-volwassenen)).

<tip>

Bij twijfel tussen zalf en crème: kijk naar het **aspect** van de huid, niet naar de voorkeur van
de patiënt. Droog en schilferend → vette basis; nattend → crèmebasis.

</tip>

### Keuze

- Klasse-1-corticosteroïd in een vette basis `2 dd` op de aangedane buigplooien; na *1-2 weken*
naar `1 dd` en daarna afbouwen, met continuering van het indifferente middel.
- Indifferent middel (vette basis) `1-2 dd` en na douchen/baden ruim insmeren.

```recipe
/**
 * Matig constitutioneel eczeem (TIS 3-5), volwassene, droge huid.
 * Klasse-1 + indifferent middel; na 1-2 weken naar 1 dd, daarna afbouwen.
 */
R/ hydrocortisonacetaat vaselinecrème 1%
Da/ 1 tube 30 g
S/ 2 dd dun op de aangedane huid; na 1-2 weken 1 dd, daarna afbouwen

R/ vaselinecetomacrogolcrème
Da/ tubes van 100 g
S/ 1-2 dd en na douchen/baden ruim insmeren; minimaal 1 uur na het corticosteroïd
```

## Vragen bij de casus

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Interfereert het inhalatiecorticosteroïd (astma) met het lokale corticosteroïd op de huid?

</template>

<template v-slot:answer="">

Nee. Beide zijn **lokaal** werkzaam: het ICS in de longen, het cutane corticosteroïd op de huid.
Van lokale (cutane) corticosteroïden zijn geen klinisch relevante geneesmiddelinteracties bekend.
Let alleen op de cumulatieve corticosteroïdbelasting bij langdurig, uitgebreid of hooggedoseerd
gebruik; bij dit beleid (klasse 1, afbouwend) is dat verwaarloosbaar.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Constitutioneel eczeem (FarmaKaj)](/aandoeningen/jeuk-eczeem/constitutioneel-eczeem)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: Corticosteroïden, cutaan/oromucosaal](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/corticosteroiden__cutaan_oromucosaal)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

De patiënte gebruikt salbutamol dagelijks. Is dat een teken van goed gebruik?

</template>

<template v-slot:answer="">

Nee; dat is juist een signaal van **onvoldoende astmacontrole**. Een kortwerkende
luchtwegverwijder (SABA) is bedoeld voor klachten zo nodig, niet voor dagelijks vast gebruik.
Dagelijkse SABA-behoefte betekent dat de onderhoudsbehandeling (ICS, inhalatietechniek,
therapietrouw) geoptimaliseerd moet worden.

<caution>

In de bron stond dit antwoord verwarrend genoteerd ("wordt salbutamol goed ingenomen? nee, want
patiënt neemt salbutamol elke dag"). De klinische strekking klopt, maar de formulering wekt de
indruk dat dagelijks gebruik een *innamefout* is. Het kernpunt is: **dagelijkse SABA = slechte
astmacontrole**, niet een doseer- of innamefout.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [Astma bij volwassenen (FarmaKaj)](/aandoeningen/astma-copd/astma-bij-volwassenen)
- [NHG-Standaard Astma bij volwassenen](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/astma-bij-volwassenen)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wanneer gebruik je een zalf en wanneer een crème bij eczeem?

</template>

<template v-slot:answer="">

Kies het vehikel op het **aspect** van het eczeem:

- **droge huid → vette basis (zalf of vetcrème)**, bijvoorbeeld vaselinecetomacrogolcrème of
koelzalf.
- **nattend eczeem → crèmebasis**, bijvoorbeeld cetomacrogol- of lanettecrème.

Bij deze patiënte is de huid droog en schilferend, dus een vette basis.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Constitutioneel eczeem, indifferente middelen (FarmaKaj)](/aandoeningen/jeuk-eczeem/constitutioneel-eczeem)
- [NHG-Standaard Eczeem](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/eczeem)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom smeer je een corticosteroïd niet langdurig op of rond de oogleden?

</template>

<template v-slot:answer="">

De huid van de oogleden is **al dun** en het corticosteroïd geeft daar een verhoogd risico op
lokale bijwerkingen, met name **huidatrofie** en teleangiëctasieën; penetratie is bovendien hoger
op dunne huid en in plooien. Rond de ogen geldt daarom: alleen `klasse 1-2`, **kortdurend**, en
**niet bij glaucoom** (en vermijd oogcontact).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Constitutioneel eczeem, bijwerkingen en voorzorgen (FarmaKaj)](/aandoeningen/jeuk-eczeem/constitutioneel-eczeem)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: Corticosteroïden, cutaan/oromucosaal](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/corticosteroiden__cutaan_oromucosaal)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is pulse-therapie en wanneer pas je het toe?

</template>

<template v-slot:answer="">

Pulse-therapie is **onderhoudsbehandeling bij frequente recidieven**: een
`klasse-2-corticosteroïd 1 dd op 2-4 opeenvolgende dagen per week`, naast **dagelijks** gebruik
van een indifferent middel op alle dagen. Doel is recidieven onderdrukken met een lage
cumulatieve corticosteroïddosis. Het is geen eerste-stap-behandeling; overweeg het pas bij vaak
terugkerend eczeem (of verwijs).

<caution>

In de bron stond pulse-therapie als "corticosteroïd 1 dd de eerste 4 dagen van de week, de
resterende 3 dagen basiszalf". Dat is **niet** de NHG-omschrijving. Correct is een
**klasse-2**-corticosteroïd op `2-4 opeenvolgende dagen per week`, met het indifferente middel
**elke dag** (ook op de cortico-dagen), niet alleen op de niet-cortico-dagen.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [Constitutioneel eczeem, onderhoud bij frequente recidieven (FarmaKaj)](/aandoeningen/jeuk-eczeem/constitutioneel-eczeem)
- [NHG-Standaard Eczeem](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/eczeem)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom geef je bij een TIS-score `< 3` géén corticosteroïd?

</template>

<template v-slot:answer="">

Een TIS-score `< 3` betekent **mild eczeem**. Daarbij is een **indifferent middel alléén**
voldoende; een corticosteroïd wordt nog niet gestart. Pas bij matig eczeem (TIS `3-5`) start je
een klasse-1-corticosteroïd naast het indifferente middel. Bij onvoldoende effect van het
indifferente middel bij mild eczeem: ga over op een vetter preparaat of behandel als matig
eczeem.

<caution>

De bron noemde "twee casussen, één met TIS `< 3`". Bij die patiënt hoort **alleen een indifferent
middel**, geen corticosteroïd; dat onderscheid is het leerpunt. De hier uitgewerkte casus betreft
de matige variant (TIS `3-5`) en krijgt daarom wél een klasse-1-corticosteroïd.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [Constitutioneel eczeem, corticosteroïd-stappenplan (FarmaKaj)](/aandoeningen/jeuk-eczeem/constitutioneel-eczeem)
- [NHG-Standaard Eczeem](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/eczeem)

</template>
</case-question>
</case-quiz>