# COPD

> STAT-oefencasus COPD bij een oudere man met frequente longaanvallen en atriumfibrilleren, met SMAK-beleid, ICS-recept en kennisvragen.

> Relevante naslag: [COPD](/aandoeningen/astma-copd/copd) en de
> [standaardtherapie COPD](/stat/standaardtherapieen/copd).
> 
> Oefencasus uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden en
> FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn
> aangescherpt of gecorrigeerd (zie de vragen).

## Casus

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. de Vries
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        71 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Ex-roker, <code>
        40 PY
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- COPD
- Atriumfibrilleren

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Acenocoumarol volgens trombosedienst- Salbutamol (`SABA`) zo nodig- Tiotropium (`LAMA`) `1 dd` onderhoud- Bètablokker (atriumfibrilleren)

</template>
</case-patient>

- Komt op controle; afgelopen jaar `> 2` longaanvallen gehad waarvoor prednisolonkuren.
- Gebruikt zijn langwerkende luchtwegverwijder trouw en de inhalatietechniek is goed.

## Onderzoek

- Frequente longaanvallen ondanks `LAMA`-onderhoud; therapietrouw en inhalatietechniek in orde.
- Alleen afwijkende of relevante bevindingen zijn vermeld.

## Werkdiagnose

- COPD met **verhoogde ziektelast** op het subdomein longaanvallen: `>= 2` longaanvallen per jaar
behandeld met orale corticosteroïden.

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- `71`-jarige ex-roker (`40 PY`) met COPD en `> 2` longaanvallen per jaar ondanks een langwerkende
luchtwegverwijder, met goede therapietrouw en inhalatietechniek.
- Comorbiditeit: atriumfibrilleren met acenocoumarol en een bètablokker.
- Therapeutisch doel:

  - aantal longaanvallen verminderen en daarmee ziektelast en achteruitgang beperken.
  - behoud van functioneren en inspanningstolerantie; geen onnodige prednisolonkuren.

### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard COPD**. Bij `>= 2` longaanvallen per jaar ondanks een langwerkende
luchtwegverwijder:

- **Optimaliseer eerst** therapietrouw, inhalatietechniek en prikkelblootstelling (`TIP`); hier al
in orde.
- Overweeg uitbreiden naar `LAMA + LABA` als de klachten (dyspneu/beperkingen) op de voorgrond staan.
- **Voeg** **ICS** **toe** voor `1 jaar` wanneer juist de **longaanvallen** het probleem zijn ondanks
langwerkende luchtwegverwijding; evalueer na `1 jaar`.

### Argumentatie

- De `TIP`-factoren zijn nagelopen: het falen is geen schijn-falen, dus uitbreiden is terecht.
- Het dominante probleem is de **longaanvalfrequentie**, niet de dagelijkse dyspneu. Daarop heeft
`ICS` (bovenop de langwerkende luchtwegverwijder) het meeste effect.
- `ICS` wordt **proefsgewijs voor** **1 jaar** gegeven; continueer alleen bij duidelijke afname van
longaanvallen, anders staken (controle na `1-2 maanden`).
- Aerosol **altijd met voorzetkamer**; instrueer mond en keel spoelen na gebruik (orale candidiasis,
heesheid).

<caution>

De bron noteerde alleen "ICS voorschrijven". Voor een **rationele** keuze hoort daar het
voorbehoud bij dat `ICS` pas wordt **overwogen** bij frequente longaanvallen **ondanks**
langwerkende luchtwegverwijders en **na** het uitsluiten van schijn-falen (`TIP`), proefsgewijs
voor `1 jaar` met evaluatie. `ICS` is bij COPD geen standaard-onderhoud zoals bij astma.

</caution>

<tip>

Let bij deze patiënt op de **bètablokker**. Een niet-selectieve bètablokker kan bronchoconstrictie
uitlokken; bij een dwingende cardiale indicatie heeft een **cardioselectieve** bètablokker (bv.
metoprolol, bisoprolol) de voorkeur. COPD is op zichzelf geen absolute contra-indicatie voor een
selectieve bètablokker.

</tip>

### Keuze

- Voeg fluticasonpropionaat dosisaerosol toe aan de bestaande `LAMA`, met voorzetkamer; evalueer
longaanvallen na `1 jaar`.

```recipe
/**
 * COPD, verhoogde ziektelast op longaanvallen ondanks LAMA. NHG: ICS proefsgewijs 1 jaar.
 */
R/ fluticasonpropionaat dosisaerosol 250 microg/dosis, met voorzetkamer
Da/ 1 inhalator (120 doses)
S/ 2 dd 2 inhalaties (= 2 dd 500 microg); na gebruik mond en keel spoelen; evalueren na 1 jaar
```

## Vragen bij de casus

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het verschil tussen een dosisaerosol en een poederinhalator?

</template>

<template v-slot:answer="">

- **Dosisaerosol** (pMDI): geeft het middel onder druk af, dus de patiënt moet **goed coördineren**
(indrukken en inademen tegelijk). Gebruik daarom altijd een **voorzetkamer**, zeker bij ouderen.
- **Poederinhalator** (DPI): de patiënt moet zelf **krachtig en diep inademen** om het poeder mee
te krijgen; coördinatie is minder kritisch, maar voldoende inspiratoire flow wel.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard COPD: inhalatorkeuze](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/copd)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Werken de luchtwegverwijders bij COPD via het sympathische of het parasympathische zenuwstelsel?

</template>

<template v-slot:answer="">

- **SABA** **en** **LABA** (salbutamol, formoterol) zijn **sympathicomimetica**: bèta-2-agonisten die
de gladde luchtwegspier ontspannen.
- **SAMA** **en** **LAMA** (ipratropium, tiotropium) zijn **parasympaticolytica** (anticholinergica):
ze blokkeren de muscarinereceptor en heffen zo de vagale bronchoconstrictie op.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: salbutamol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/salbutamol)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: tiotropium](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/t/tiotropium)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Op welke stollingsfactoren grijpt acenocoumarol aan?

</template>

<template v-slot:answer="">

Acenocoumarol is een **vitamine K-antagonist**. Het remt de vitamine K-afhankelijke synthese van
de stollingsfactoren **II, VII, IX en X** (ezelsbrug: 1972). Daardoor stijgt de `INR`; controle
loopt via de trombosedienst.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: acenocoumarol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/acenocoumarol)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom is bij deze patiënt `ICS` geen automatische keus, en wat doe je eerst?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij COPD is `ICS` **geen standaard-onderhoud**; het wordt pas **overwogen** bij `>= 2`
longaanvallen per jaar **ondanks** langwerkende luchtwegverwijding. Loop daarvóór altijd `TIP`
na: **t**herapietrouw, **i**nhalatietechniek en **p**rikkelblootstelling. Pas als dat in orde is
(zoals hier), voeg je `ICS` **proefsgewijs voor 1 jaar** toe en evalueer of de longaanvallen
daadwerkelijk afnemen; zo niet, staken.

<caution>

De bron sprong direct naar "ICS voorschrijven". Dat is onvolledig: zonder het `TIP`-voorbehoud en
de proefperiode van `1 jaar` is de keuze niet rationeel en riskeer je onnodig langdurig
`ICS`-gebruik (kans op pneumonie, orale candidiasis).

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard COPD: inhalatiebeleid en ICS](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/copd#volledige-tekst)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Mag deze patiënt met COPD een bètablokker gebruiken voor zijn atriumfibrilleren?

</template>

<template v-slot:answer="">

Ja, mits **cardioselectief**. COPD is **geen absolute contra-indicatie** voor een
bèta-1-selectieve bètablokker (metoprolol, bisoprolol). Een **niet-selectieve** bètablokker kan
via bèta-2-blokkade bronchoconstrictie uitlokken en heeft daarom niet de voorkeur. Controleer dus
welk type hij gebruikt en zet zo nodig om naar een cardioselectief middel.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: metoprolol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/metoprolol)
- [NHG-Standaard COPD](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/copd)

</template>
</case-question>
</case-quiz>