# Delier

> Samengestelde STAT-oefencasus over een hyperactief delier bij een kwetsbare oudere na een urineweginfectie, met SMAK-beleid, haloperidol-recept en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Delier](/aandoeningen/delier) en de
> [standaardtherapie Delier](/stat/standaardtherapieen/delier).
> 
> **Samengestelde oefencasus**: voor dit onderwerp staat geen casus in de STAT-bronbundel. Deze
> casus is geconstrueerd op basis van de NHG-Standaard en de standaardtherapie-kaart;
> studie-uitwerking, geen echte examencasus en geen officieel antwoordmodel.

## Casus

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Greet de Wit
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        82 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- 2019: beginnende dementie (Alzheimer-type)
- 2021: artrose knieën
- 2023: urineweginfectie

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Paracetamol `500 mg` zo nodig- Macrogol/elektrolyten `1 sachet` `1 dd`

</template>
</case-patient>

- De dochter belt: haar moeder is sinds gisteravond plotseling veel verwarder, herkent haar soms
niet en plukt onrustig aan de dekens.
- Wisselend beeld: overdag suft ze, 's nachts is ze klaarwakker, angstig en roept ze om hulp.
- Drinkt slecht de laatste dagen; klaagde eerder over pijn bij het plassen.

### Onderzoek

- Heteroanamnese dochter: acuut begin (*uren tot dagen*), beeld fluctueert over het etmaal.
- Lichamelijk onderzoek: gedehydreerde indruk, temperatuur `38,1 °C`, blaas niet overvuld.
- Aan het bed: nitriettest positief, glucose `6,2 mmol/L`, saturatie normaal.
- Geen neurologische uitvalsverschijnselen, geen tekenen van letsel of fractuur.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

### Werkdiagnose

- Hyperactief delier bij een kwetsbare oudere, uitgelokt door een (waarschijnlijke)
urineweginfectie en dehydratie. De dementie in de voorgeschiedenis is een predisponerende
factor, niet de verklaring voor het acute beeld.

<caution>

De positieve nitriettest is een aanwijzing, geen sluitend bewijs: bij oudere vrouwen komt
asymptomatische bacteriurie vaak voor. Bij klinische verschijnselen (koorts, dysurie, dehydratie)
hier wel behandelen, maar blijf alert op andere (mede)oorzaken.

</caution>

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- 82-jarige vrouw met beginnende dementie, sinds gisteravond acuut en fluctuerend verward,
hyperactief en angstig; koorts, dehydratie en een positieve nitriettest.
- Een delier wijst **altijd** op onderliggende somatiek; de oorzaak opsporen en behandelen staat
voorop, medicatie is symptomatisch en alleen op indicatie.
- Therapeutisch doel:

  - opheffen van het delier door de onderliggende oorzaak (urineweginfectie, dehydratie) te
  behandelen.
  - veiligheid van patiënt waarborgen; complicaties (vallen, verdere dehydratie) voorkomen.
  - lijden door angst en motorische onrust tot een acceptabel niveau verlichten.

#### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Delier (M77)**. Het beleid steunt op drie pijlers.

- **Oorzaak behandelen**: urineweginfectie behandelen, rehydreren, pijn en obstipatie nalopen,
delierinducerende medicatie vermijden.
- **Niet-medicamenteus** (de basis): oriëntatie en vertrouwdheid (klok, kalender, bril/hoortoestel),
rust en normaal dag-nachtritme, vertrouwde personen aanwezig, voldoende vocht; **géén** fixatie.
- **Medicamenteus op indicatie**, bij angst/onrust met letselgevaar of verstoord dag-nachtritme:

  - **1ᵉ keus**: haloperidol `0,5-1,5 mg 2 dd` oraal, laag starten, maximaal *1 week*
  - **bij blijvende onrust**: lorazepam `0,5-2 mg` toevoegen, per *2 uur* op geleide van symptomen
  - **niet** haloperidol bij Parkinson, 'Lewy body'-dementie of onttrekkingsdelier

#### Argumentatie

- De niet-medicamenteuze maatregelen en het behandelen van de oorzaak zijn leidend; medicatie komt
er alleen bovenop omdat zij angstig is, 's nachts wakker en onrustig plukt (letselgevaar).
- **Contra-indicaties haloperidol nalopen**: geen ziekte van Parkinson, geen aanwijzing voor
'Lewy body'-dementie (Alzheimer-type dementie), geen alcohol- of benzodiazepineonttrekking →
haloperidol is hier de eerste keus.
- Haloperidol verlengt de `QTc`-tijd; combineer niet onnodig met andere `QTc`-verlengende middelen.
Zij gebruikt die niet.
- Laagst effectieve dosis, zo kort mogelijk: bij langer gebruik stijgt het risico op parkinsonisme,
tardieve dyskinesie en CVA.

#### Keuze

- Behandel de urineweginfectie en rehydreer; pas niet-medicamenteuze maatregelen toe.
- Start daarbovenop **haloperidol** **0,5 mg 2 dd** **oraal**, zo nodig ophogen tot max `1,5 mg 2 dd`,
maximaal *1 week*. Dagelijkse (hetero)controle; afbouwen zodra zij *2 maal* achtereen een goede
nachtrust had.

```recipe
/**
 * Hyperactief delier, geen Parkinson/Lewy body, geen onttrekkingsdelier.
 * NHG M77: 0,5-1,5 mg 2 dd oraal, laag starten, max 1 week.
 * Afbouw na 2x goede nachtrust: halveer elke 2 dagen, stop 2 dagen na 1 mg/dag.
 */
R/ haloperidol tablet 1 mg
Da/ 14 stuks
S/ 2 dd 1/2 tablet (0,5 mg) oraal; zo nodig ophogen tot max 1,5 mg 2 dd; maximaal 1 week
```

## Vragen bij de casus

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom is een goede heteroanamnese bij de dochter hier essentieel?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij een delier fluctueert het beeld over het etmaal; een georiënteerd, helder moment sluit een
delier **niet** uit. De anamnese van de patiënte zelf is door de wisselende toestand
onbetrouwbaar. De dochter kan het acute begin (*uren tot dagen*), het fluctuerende beloop en het
veranderde dag-nachtritme schetsen, wat de diagnose en de zoektocht naar de oorzaak stuurt.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Delier (M77): diagnostiek](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/delier)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Mag je de verwardheid volledig verklaren met de positieve nitriettest en alleen een
urineweginfectie behandelen?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Niet zonder meer.** Bij oudere vrouwen komt asymptomatische bacteriurie vaak voor; een
positieve nitriettest zonder klinische verschijnselen is geen afdoende verklaring voor een
delier. Hier zijn er wél klinische verschijnselen (koorts, dehydratie), dus behandel de
urineweginfectie, maar blijf zoeken naar (mede)oorzaken: dehydratie, pijn, obstipatie, medicatie.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Delier (M77): diagnostiek](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/delier)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke contra-indicaties check je vóór je haloperidol voorschrijft, en wat doe je als er één
aanwezig is?

</template>

<template v-slot:answer="">

Check de ziekte van **Parkinson**, **'Lewy body'-dementie** en een **onttrekkingsdelier**
(alcohol/benzodiazepinen): bij alle drie is haloperidol gecontra-indiceerd. Bij een
onttrekkingsdelier is **lorazepam** de eerste keus. Bij Parkinson of 'Lewy body'-dementie:
overleg met of verwijs naar de behandelend specialist, want deze patiënten zijn extreem gevoelig
voor extrapiramidale bijwerkingen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Delier (M77): medicamenteuze symptoombestrijding](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/delier)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: haloperidol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/h/haloperidol)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Het delier klaart op. Hoe bouw je de haloperidol af?

</template>

<template v-slot:answer="">

Start de afbouw zodra de patiënte *2 maal* achtereen een goede nachtrust had. **Halveer de dosis
elke** *2 dagen* en **stop** *2 dagen* **nadat een dosis van** **1 mg/dag** **is bereikt**. Houd de totale
duur zo mogelijk onder *1 week*; is langere symptoombestrijding nodig, consulteer dan een
specialist (voor langdurige behandeling lijkt risperidon veiliger). Bespreek daarna de episode na
en vermeld het doorgemaakte delier in het dossier.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Delier (M77): behandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/delier)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: haloperidol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/h/haloperidol)

</template>
</case-question>
</case-quiz>