# Depressie

> STAT-oefencasus depressie bij een man met een recent myocardinfarct, met SMAK-beleid, SSRI-keuze (sertraline), recept en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Depressie](/aandoeningen/depressie) en de
> [standaardtherapie depressie](/stat/standaardtherapieen/depressie).
> 
> Oefencasus uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden en
> FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn
> gecorrigeerd (zie de vragen).

## Casus

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Bakker
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        58 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      niet van toepassing
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Roken (dagelijks)
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- 1 week geleden: myocardinfarct
- 6 maanden geleden: ontslagen, sindsdien toenemend somber

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Metoprolol (na MI)- Lisinopril- Acetylsalicylzuur (na MI)- Simvastatine `1 dd` 's avonds

</template>
</case-patient>

- Sinds het ontslag *6 maanden geleden* toenemend somber, geen plezier meer, futloos.
- Slecht slapen, weinig eetlust; gewicht daalde van `108 kg` naar `100 kg`.
- Voelt zich waardeloos; functioneert thuis nog nauwelijks.

## Onderzoek

- SCEGS-exploratie: sombere stemming én anhedonie aanwezig, bijna dagelijks, `> 2 weken`.
- `≥ 5` DSM-5-symptomen (somberheid, anhedonie, slaapstoornis, eetlust-/gewichtsverlies,
energieverlies, gevoel van waardeloosheid).
- Suïcidaliteit actief uitgevraagd: vluchtige gedachten, geen plan, liever leven dan sterven
(licht; behandeling in de huisartsenpraktijk verantwoord).
- Geen aanwijzing voor bipolaire of psychotische kenmerken; geen somatische verklaring
(recent MI bekend, schildklier niet verdacht).

## Werkdiagnose

- Depressie (voldoet aan DSM-5-criterium A) met ernstig disfunctioneren en grote lijdensdruk.

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- 58-jarige man met een depressie sinds *6 maanden*, uitgelokt door werkverlies, met ernstig
disfunctioneren en lichte suïcidaliteit.
- Voorgeschiedenis: **myocardinfarct 1 week geleden**; gebruikt metoprolol, lisinopril,
acetylsalicylzuur en simvastatine.
- Therapeutisch doel:

  - symptoomremissie en herstel van dagelijks functioneren; respons beoordelen na *4-6 weken*, <br />
  
  
  bij goede respons continueren `≥ 6 maanden` na remissie.
  - suïcide voorkomen; suïcidaliteit actief blijven uitvragen, veiligheidsplan bij toename.

### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Depressie (M44)**. Bij een depressie met ernstig disfunctioneren en grote
lijdensdruk: start direct voorlichting + dagstructurering, en overweeg een antidepressivum
**of** psychotherapie (gezien de ernst beide, en/of verwijzing). Medicamenteus is een SSRI eerste
keus.

- **1ᵉ keus volwassenen (18-70 jaar)**: een SSRI: citalopram, escitalopram, fluoxetine of
sertraline.
- **TCA**: sinds M44 (2024) **niet meer eerste keus**; bovendien hier ongewenst door cardiotoxiciteit
na recent MI.
- Niet-medicamenteus (gelijkwaardig short term, lange termijn effectiever): voorlichting,
dagstructurering en activiteitenplanning, kortdurende psychologische behandeling / psychotherapie.
Fysieke activiteit bevordert herstel en past bij zijn overgewicht.

### Argumentatie

De middelkeuze binnen de SSRI's wordt hier door het **recente myocardinfarct** bepaald:

- **Citalopram en escitalopram** geven **QT-verlenging** en zijn voorzichtig te gebruiken bij
ritmestoornissen, hartfalen en **recent MI**. Daarom hier minder geschikt.
- **Sertraline** heeft het gunstigste cardiovasculaire profiel en is het best onderzocht na een
hartinfarct; daarom de voorkeur bij deze patiënt.
- **Interacties**: sertraline + acetylsalicylzuur verhoogt het bloedingsrisico (SSRI's remmen de
trombocytenaggregatie). Maagbescherming beoordelen volgens de maagrichtlijn (zie de vraag
hieronder); op leeftijd 58 jaar zonder ulcus in de voorgeschiedenis is een PPI hier (nog) niet
geïndiceerd.

<caution>

De bron koos sertraline "in verband met metoprolol". Dat is niet de sturende reden. Het echte
argument is het **recente myocardinfarct**: citalopram en escitalopram geven QT-verlenging en zijn
daarom na recent MI minder geschikt, terwijl sertraline cardiovasculair het veiligst is. De keuze
hangt aan het MI, niet aan de bètablokker.

</caution>

### Keuze

- Start **sertraline** `1 dd 50 mg`. Niet-medicamenteus: voorlichting, dagstructurering,
activiteitenplanning, fysieke activiteit en (gezien de ernst) psychotherapie.
- Controle na *1-2 weken*: bijwerkingen, suïcidaliteit, therapietrouw. Effect beoordelen na
`4-6 weken`.

```recipe
/**
 * Depressie na recent MI. M44: SSRI 1e keus; sertraline boven (es)citalopram
 * vanwege QT-verlenging na recent infarct.
 */
R/ sertraline tablet 50 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's ochtends; na ≥ 1 week ophogen met 50 mg op geleide effect,
   max 1 dd 200 mg

#! controle na 1-2 wk: bijwerkingen, suïcidaliteit, therapietrouw
# beoordeel effect na 4-6 weken; bij respons continueren ≥ 6 mnd na remissie
```

## Vragen bij de casus

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom geef je deze patiënt geen TCA?

</template>

<template v-slot:answer="">

Twee redenen. Ten eerste zijn TCA's sinds de **NHG-Standaard Depressie (M44, 2024)** geen eerste
keus meer; eerste keus is een SSRI. Ten tweede zijn TCA's **cardiotoxisch** (QT-verlenging,
ritmestoornissen) en daarmee ongewenst kort na een **myocardinfarct**. Een SSRI is hier dus zowel
richtlijnconform als veiliger.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Depressie (M44): medicamenteuze behandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/depressie)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke SSRI kies je, en waarom juist die bij deze patiënt?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Sertraline.** De vier eerstekeus-SSRI's voor volwassenen zijn citalopram, escitalopram,
fluoxetine en sertraline. Bij een **recent myocardinfarct** vallen citalopram en escitalopram af
vanwege **QT-verlenging** (voorzichtigheid bij recent MI, hartfalen en ritmestoornissen).
Sertraline heeft het gunstigste cardiovasculaire profiel na een infarct en is daarom de voorkeur.

<caution>

De bron noteerde sertraline "in verband met metoprolol". Dat is **niet** de doorslaggevende reden;
de keuze hangt aan het **recente MI** (QT-risico van (es)citalopram), niet aan de bètablokker.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Depressie (M44): keuze SSRI](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/depressie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: sertraline](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sertraline)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de niet-medicamenteuze behandeling van depressie?

</template>

<template v-slot:answer="">

Voorlichting, **dagstructurering** en **activiteitenplanning** (vaste tijden, minimaal één
plezierige activiteit per dag/week), zo nodig kortdurende psychologische behandeling
(begeleide zelfhulp, Problem Solving Treatment) door huisarts of POH-ggz. Bij ernstig
disfunctioneren of grote lijdensdruk: **psychotherapie** (CGT, gedragstherapie of IPT).
Fysieke activiteit en een actieve leefwijze bevorderen het herstel; ontraad alcohol en drugs.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Depressie (M44): niet-medicamenteuze behandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/depressie)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

"Medicatie behandelt de depressie niet, het is alleen symptoombestrijding." Klopt dat?

</template>

<template v-slot:answer="">

Nee. Antidepressiva zijn een **bewezen effectieve behandeling** van depressie, geen loutere
symptoomonderdrukking. Volgens M44 zijn een antidepressivum en psychotherapie op **korte termijn
gelijkwaardig** effectief; psychotherapie is op de **lange termijn** effectiever. Geen van beide is
"alleen symptoombestrijding"; beide grijpen aan op de stoornis zelf en kunnen tot remissie leiden.

<caution>

In de bron stond dat medicatie "de depressie niet behandelt, alleen symptoombestrijding is" en dat
"psychotherapie het probleem moet oplossen". Dat is **onjuist**: antidepressiva zijn een
evidence-based behandeling, in de eerste lijn gelijkwaardig aan psychotherapie op korte termijn.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Depressie (M44): behandeling per diagnose](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/depressie)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wanneer is een PPI geïndiceerd bij acetylsalicylzuur, en is dat bij deze patiënt zo?

</template>

<template v-slot:answer="">

Maagbescherming bij laaggedoseerd acetylsalicylzuur is geïndiceerd bij:

- leeftijd `≥ 80 jaar`;
- leeftijd `≥ 70 jaar` mét comedicatie die het maagcomplicatierisico verhoogt (o.a. andere
trombocytenaggregatieremmers, anticoagulantia, systemisch corticosteroïd, **SSRI/SNRI**,
spironolacton);
- leeftijd `≥ 60 jaar` mét een ulcus of maagcomplicatie in de voorgeschiedenis.

Deze patiënt is 58 jaar en haalt geen van deze drempels; een PPI is hier dus (nog) niet
geïndiceerd. Let wel op: door de start van een SSRI naast ASA stijgt het bloedings-/maagrisico, dus
bij ouder worden of een maagcomplicatie opnieuw beoordelen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/preventie-van-maagcomplicaties-door-geneesmiddelgebruik)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom neem je simvastatine 's avonds in en andere statines niet per se?

</template>

<template v-slot:answer="">

De endogene cholesterolsynthese in de lever is 's nachts het hoogst. **Simvastatine** heeft een
**korte halfwaardetijd**, dus avondinname laat de spiegel samenvallen met die nachtelijke
synthesepiek en geeft een beter LDL-effect. Statines met een **lange halfwaardetijd**
(atorvastatine, rosuvastatine) dekken de hele dag, zodat het innametijdstip daar nauwelijks
uitmaakt.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: simvastatine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/simvastatine)

</template>
</case-question>
</case-quiz>