# Diabetes mellitus type 2

> Twee STAT-oefencasussen over beginnende DM2 (met en zonder zeer hoog cardiovasculair risico), met SMAK-beleid, recepten en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Diabetes mellitus type 2](/aandoeningen/dm2/dm2).
> 
> Oefencasussen uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). De uitwerkingen zijn gebaseerd
> op de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 en het FK; studie-uitwerking, geen officieel
> antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

## Casus 1: beginnende DM2 zonder zeer hoog risico

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Bakker
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        55 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `11 jaar`: hypertensie

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Metoprolol `100 mg` `1 dd`

</template>
</case-patient>

- Functies: microalbuminurie, `BMI 32`, `eGFR 86`, nuchter glucose `11 mmol/L`.
- Houdt zich niet aan leefstijladviezen, fietst wel dagelijks 5 km.

### Werkdiagnose

- Diabetes mellitus type 2 (nuchter glucose `≥ 7,0 mmol/L`), met microalbuminurie en overgewicht.

### Beleid (SMAK)

- **Therapeutisch doel**: `HbA1c` binnen de individuele streefwaarde brengen zonder
hypoglykemieën, en micro-/macrovasculaire complicaties voorkomen.
- **Geen zeer hoog risico** (geen doorgemaakte HVZ, hartfalen of chronische nierschade) →
stappenplan zonder zeer hoog risico: **start metformine** naast leefstijl.
- **Optimaliseer de antihypertensieve behandeling**: zet metoprolol (geen dwingende indicatie)
om naar een **ACE-remmer**; die is bij DM2 met microalbuminurie nefroprotectief.
- Controle nuchter glucose na *2-4 weken*; titreer metformine op.

```recipe
/**
 * Beginnende DM2 zonder zeer hoog risico. Start metformine, ophogen op geleide glucose.
 */
R/ metformine tablet 500 mg
Da/ 60 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet tijdens of na de maaltijd; ophogen op geleide van glucose; contact bij
   braken/diarree/koorts (risico lactaatacidose)
```

## Casus 2: beginnende DM2 met zeer hoog risico

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Bakker
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        55 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `11 jaar`: hypertensie
- CVA (doorgemaakt)

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Metoprolol `100 mg` `1 dd`

</template>
</case-patient>

- Functies: microalbuminurie, `BMI 32`, `eGFR 86`, nuchter glucose `11 mmol/L`.

### Beleid (SMAK)

- Een **doorgemaakt CVA** betekent **zeer hoog cardiovasculair risico** → stappenplan bij zeer
hoog risico: **start een SGLT2-remmer** (bij contra-indicatie een GLP1-agonist).
- Zet metoprolol om naar een **ACE-remmer** (nefroprotectief bij DM2 + microalbuminurie).
- **Statine**: na een doorgemaakt CVA is secundaire preventie met een statine geïndiceerd
(zie [CVRM](/aandoeningen/cvrm/hypercholesterolemie)), ook als er nog geen LDL-waarde bekend is.

```recipe
/**
 * Beginnende DM2 met zeer hoog risico (CVA in VG). Start SGLT2-remmer.
 */
R/ dapagliflozine tablet 10 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet; tijdelijk staken bij koorts/braken/diarree (risico euglykemische ketoacidose)
```

## Vragen bij de casussen

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van metformine?

</template>

<template v-slot:answer="">

Metformine **remt de hepatische gluconeogenese** (de belangrijkste werking) en **vergroot de
perifere insulinegevoeligheid**, waardoor de glucoseopname in spier- en vetweefsel toeneemt.
Het veroorzaakt zelf geen hypoglykemie.

<caution>

In de bron stond dat metformine "glycogenolyse stimuleert": dat is **onjuist**. Metformine
*vermindert* juist de hepatische glucoseproductie; het stimuleert geen glycogeenafbraak.

</caution>

#sources

- [Farmacotherapeutisch Kompas: metformine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/metformine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Geven SGLT2-remmers hypoglykemie?

</template>

<template v-slot:answer="">

Een SGLT2-remmer (dapagliflozine, empagliflozine) veroorzaakt **op zichzelf geen
hypoglykemie**: de glucose-uitscheiding via de nier is glucose-afhankelijk en stopt bij lage
glucosewaarden. Hypoglykemie ontstaat **alleen in combinatie met een sulfonylureumderivaat of
insuline**. Belangrijkere bijwerkingen zijn genitale mycose en (euglykemische) ketoacidose.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2: middelen](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: dapagliflozine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/dapagliflozine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom zet je de bètablokker om naar een ACE-remmer bij deze patiënt?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij DM2 met **microalbuminurie** is een ACE-remmer (of ARB) **nefroprotectief**: door
vasodilatatie van het *efferente* glomerulaire vat daalt de intraglomerulaire druk, wat de
albuminurie en de progressie van nierschade vermindert. De bètablokker heeft hier geen
dwingende indicatie en kan daarom worden vervangen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2)
- [NHG-Standaard CVRM](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat maakt deze tweede patiënt "zeer hoog risico" en wat betekent dat voor de middelkeuze?

</template>

<template v-slot:answer="">

Een **doorgemaakt CVA** is een doorgemaakte hart- of vaatziekte en maakt de patiënt
zeerhoogrisico. Daardoor geldt het intensieve stappenplan: **start met een SGLT2-remmer**
(bij contra-indicatie, bv. `eGFR < 15`, een GLP1-agonist), omdat die op de lange termijn
cardiovasculaire en renale events vermindert. Metformine wordt in stap 2 toegevoegd.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2: stappenplan zeer hoog risico](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2)

</template>
</case-question>
</case-quiz>