# Dysmenorroe

> Samengestelde STAT-oefencasus over primaire dysmenorroe bij een jonge vrouw met anticonceptiewens, met SMAK-beleid, recept en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Dysmenoroe](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/dysmenoroe) en de
> [standaardtherapie Dysmenorroe](/stat/standaardtherapieen/dysmenorroe).
> 
> **Samengestelde oefencasus**: voor dit onderwerp staat geen casus in de STAT-bronbundel. Deze
> casus is geconstrueerd op basis van de NHG-Standaard en de standaardtherapie-kaart;
> studie-uitwerking, geen echte examencasus en geen officieel antwoordmodel.

## Casus

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Lieke Verhoeven
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        19 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Niet zwanger
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Niet-roker; alcohol incidenteel
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Verder gezond, geen operaties.
- Menarche op `13 jaar`.

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Geen.

</template>
</case-patient>

- Sinds de menarche pijnlijke krampen onder in de buik vlak voor en tijdens de menstruatie.
- Pijn begint kort voor de eerste dag, is het hevigst op dag 1-2 en zakt na 1-3 dagen.
- Mist hierdoor regelmatig een dag school; paracetamol uit de la helpt onvoldoende.
- Heeft een vaste partner en wil graag betrouwbare anticonceptie naast pijnbestrijding.
- Geen pijn bij vrijen, geen pijn bij plassen of ontlasting, geen tussentijds bloedverlies.

### Onderzoek

- Buikonderzoek: soepel, geen drukpijn, geen défense, geen weerstanden.
- Gynaecologisch onderzoek: geen afwijkingen; geen aanwijzingen voor endometriose.
- Geen alarmsymptomen passend bij secundaire dysmenorroe (geen dyspareunie, dyschezie,
cyclische dysurie of hevig bloedverlies).
- Lab en transvaginale echo zijn niet geïndiceerd.

### Werkdiagnose

- Primaire dysmenorroe: menstruatiepijn die kort na de menarche begon, zonder aanwijzingen
voor onderliggende pathologie.

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `19`-jarige vrouw met sinds de menarche primaire dysmenorroe; pijn beperkt haar schoolgang.
- Geen contra-indicaties voor NSAID of hormonale anticonceptie; expliciete anticonceptiewens.
- Therapeutisch doel:

  - pijnreductie tot een voor patiënt acceptabel niveau, behoud van dagelijks functioneren <br />
  
  
  (school, sport) en voorkómen van menstruatiegebonden verzuim;
  - voorkómen van pijn bij de eerstvolgende menstruatie;
  - betrouwbare anticonceptie regelen passend bij haar wens.

#### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Dysmenoroe (M114)**. De initiële behandeling van primaire dysmenorroe
is gelijk aan die bij vermoeden endometriose/adenomyose; diagnostische zekerheid is niet nodig
voor start.

- **Pijnmedicatie**: paracetamol of een oraal NSAID, eventueel gecombineerd. Starten bij het
begin van de krampen, op vaste tijden, in voldoende hoge dosering; stoppen zodra de
dysmenorroe over is.
- **Hormonale anticonceptie**: combinatiepreparaat of alleen-progestageen-methode
(pil, implantatiestaafje, hormoonspiraal). Geen voorkeur tussen methoden; kies samen met
de patiënt.
- Combinatie van pijnmedicatie en hormonale anticonceptie is mogelijk.
- **Geen opioïden**: verslavingsrisico bij het chronische, recidiverende karakter.

#### Argumentatie

- **NSAID boven paracetamol als pijnstiller hier**: een NSAID remt de prostaglandinesynthese
die de myometriumcontracties veroorzaakt, precies het mechanisme achter primaire dysmenorroe;
paracetamol alleen gaf onvoldoende effect. Naproxen of ibuprofen is gelijkwaardig; bij deze
jonge vrouw heeft ibuprofen de voorkeur.
- **Geen maagbescherming nodig**: zij is `19 jaar`, zonder ulcus in de voorgeschiedenis en
zonder risicoverhogende comedicatie; een PPI is pas geïndiceerd vanaf leeftijd `≥ 70 jaar`,
bij een maagcomplicatie in de voorgeschiedenis of bij `≥ 2` risicofactoren.
- **Combinatiepil als hormonale optie**: dekt zowel de anticonceptiewens als de cycluspijn;
doorslikken in de stopweek bij aanhoudende klachten. Geen contra-indicaties (geen
VTE/arteriële trombose, geen migraine met aura, geen leverziekte of mammacarcinoom).
- **Geen prikpil**: bij toekomstige kinderwens en op deze leeftijd ongewenst wegens risico op
verminderde botdichtheid en vertraagd herstel van de vruchtbaarheid.

#### Keuze

- Start een NSAID bij het begin van de krampen en combineer met een combinatiepil voor
anticonceptie en cycluscontrole; doorslikken bij menstruatiepijn in de stopweek.
- Evalueer na *3 maanden*: effect, bloedingspatroon, bijwerkingen en schoolverzuim.

```recipe
/**
 * Primaire dysmenorroe, NSAID. Start bij begin krampen, op vaste tijden.
 * Stop zodra menstruatie en pijn over zijn.
 */
R/ ibuprofen tablet 400 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 3 dd 1 tablet bij menstruatiepijn, max 4 tabletten per dag, met voedsel
```

```recipe
/**
 * Anticonceptiewens + primaire dysmenorroe, geen contra-indicaties.
 * Doorslikken bij aanhoudende klachten in de stopweek.
 */
R/ ethinylestradiol/levonorgestrel tablet 30/150 microg
Da/ 63 stuks (= 3 strips)
S/ 1 dd 1 tablet gedurende 21 dagen, daarna stopweek van 7 dagen; eerste tablet op dag 1 van de menstruatie
```

## Vragen bij de casus

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom stel je hier de werkdiagnose **primaire** dysmenorroe en niet secundaire?

</template>

<template v-slot:answer="">

De pijn begon **kort na de menarche**, is cyclisch (hevigst op dag 1-2, duurt 1-3 dagen) en er
zijn **geen aanwijzingen voor onderliggende pathologie**: geen dyspareunie, geen cyclische
dysurie of dyschezie, geen hevig of intermenstrueel bloedverlies en een normaal lichamelijk
onderzoek. Lab en transvaginale echo zijn niet geïndiceerd; een echo zonder afwijkingen zou
endometriose bovendien niet uitsluiten.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Dysmenoroe (M114)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/dysmenoroe)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van een NSAID bij dysmenorroe?

</template>

<template v-slot:answer="">

Een NSAID **remt de prostaglandinesynthese via COX-1 en COX-2**. Bij primaire dysmenorroe
zorgt een verhoogde prostaglandineproductie voor myometriumcontracties met lokale ischemie en
pijn; door de prostaglandinesynthese te remmen, reduceert het NSAID deze contracties en
daarmee de menstruatiepijn.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: ibuprofen](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/i/ibuprofen__systemisch_)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Moet je bij deze patiënte maagbescherming (PPI) bij het NSAID voorschrijven?

</template>

<template v-slot:answer="">

Nee. Maagbescherming bij een NSAID is geïndiceerd vanaf leeftijd `≥ 70 jaar`, bij een ulcus of
maagcomplicatie in de voorgeschiedenis, of bij `≥ 2` risicofactoren (leeftijd `60-70 jaar`,
invaliderende reumatoïde artritis/hartfalen/diabetes, hooggedoseerd NSAID, of
risicoverhogende comedicatie zoals VKA, DOAC, clopidogrel, SSRI of een systemisch
corticosteroïd). Deze `19`-jarige zonder voorgeschiedenis of comedicatie heeft geen van deze
indicaties.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: maagbescherming bij NSAID's](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/i/ibuprofen__systemisch_)
- [NHG-Standaard Dysmenoroe (M114)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/dysmenoroe)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom kies je hier voor een combinatiepil en niet voor de prikpil?

</template>

<template v-slot:answer="">

De combinatiepil dekt zowel de **anticonceptiewens** als de **cycluspijn** (ovulatieremming;
doorslikken in de stopweek bij aanhoudende klachten) en kent bij deze patiënte geen
contra-indicaties. De **prikpil wordt ontraden** bij adolescenten (`< 18 jaar`) of bij
toekomstige kinderwens wegens risico op verminderde botdichtheid en herstel van de
vruchtbaarheid pas *6-12 maanden* na de laatste toediening; dat past niet bij een jonge vrouw
met mogelijke kinderwens later.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Dysmenoroe (M114): hormonale anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/dysmenoroe)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ethinylestradiol/levonorgestrel](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/ethinylestradiol_levonorgestrel__eenfase_)

</template>
</case-question>
</case-quiz>