# Huidwond

> Twee STAT-oefencasussen over traumatische wonden met tetanusprofylaxe: jongere met onbekende vaccinatiestatus en volwassene met laatste vaccinatie >10 jaar geleden, met SMAK-beleid, recepten en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Huidwond](/aandoeningen/huidwond) en de
> [standaardtherapie Huidwond](/stat/standaardtherapieen/wond).
> 
> Oefencasussen uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden
> en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden
> zijn aangescherpt of gecorrigeerd (zie de vragen).

## Casus 1: traumatische wond, vaccinatiestatus onbekend

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Tomas de Jong
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        18 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Penicilline
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Vaccinatiestatus onbekend (kan niet aangetoond worden)

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Geen

</template>
</case-patient>

- Tijdens het voetballen op straat gevallen; wond op het scheenbeen van `3 cm`.
- De wond is in contact geweest met straatvuil.

### Onderzoek

- Schaaf-/scheurwond rechter scheenbeen, lengte `3 cm`, vervuild met straatvuil.
- Geen tekenen van letsel aan pees, zenuw, gewricht of bot; geen tekenen van infectie.
- Patiënt is niet ziek; overige bevindingen niet relevant.

### Werkdiagnose

- Traumatische wond aan de onderste extremiteit, vervuild met straatvuil, bij een patiënt met
niet-aantoonbare (onbekende) tetanusvaccinatiestatus.

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- 18-jarige man met een vervuilde traumatische wond na contact met straatvuil; vaccinatiestatus
niet te documenteren.
- De combinatie vervuilde wond plus niet/onvolledig gevaccineerd is dé indicatie voor
**tetanus-postexpositieprofylaxe (PEP)**.
- Penicilline-allergie speelt **geen** rol bij tetanusprofylaxe; het is hier een afleider.
- Therapeutisch doel:

  - voorkomen van tetanus door tijdige actieve én passieve immunisatie.
  - ongestoorde wondgenezing zonder wondinfectie, met behoud van functie van het onderbeen.

#### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden** en het
[RIVM-stroomschema tetanus-PEP](https://lci.rivm.nl/richtlijnen/tetanus/pep-tetanus). Drie bouwstenen:

- **Wondtoilet**: spoel met `lauwwarm kraanwater`, verwijder débris; geen ontsmettingsmiddelen
in de wond.
- **Tetanusprofylaxe**: omdat de status niet aantoonbaar volledig is, geldt het beleid voor
*niet/onvolledig gevaccineerden* → `tetanus-immunoglobuline (TIG)` **plus** een volledige
vaccinatieserie van `3 doses` volgens schema `0, 1 en 7 maanden`.
- **Antibioticumprofylaxe**: bij een traumatische wond alleen overwegen bij `verminderde afweer`;
daarvan is hier geen sprake, dus **geen** antibioticum.

#### Argumentatie

- Een vervuilde wond met (mogelijk) contact met straatvuil, aarde of mest is een tetanus-risicowond.
- Bij een niet of onvolledig gevaccineerde patiënt biedt alleen vaccineren te traag bescherming;
daarom geef je **passieve** immunisatie (`TIG`) voor directe bescherming **en** start je de
**actieve** serie voor langdurige bescherming.
- Dien `TIG` en de eerste vaccinatie zo snel mogelijk na de verwonding toe; tot *21 dagen* na
de verwonding is PEP nog zinvol.
- Onderste-extremiteitswond en wondvervuiling verhogen het infectierisico, maar zonder verminderde
afweer is antibioticumprofylaxe niet geïndiceerd. Wel laagdrempelige controle na `2 dagen`.

<tip>

De valkuil: de penicilline-allergie. Die is voor tetanusprofylaxe **irrelevant**; TIG en
tetanusvaccin zijn geen penicillines. De allergie zou pas meespelen als er een
*antibioticum*-indicatie was (bij verminderde afweer), en die is er niet.

</tip>

#### Keuze

- Zorgvuldig wondtoilet, daarna `TIG` plus start van de volledige tetanusvaccinatieserie.

```recipe
/**
 * Tetanus-PEP bij niet/onvolledig (hier: onbekend) gevaccineerde patient met risicowond.
 * RIVM-stroomschema volwassenen: TIG EN volledige serie 0-1-7 maanden.
 */
R/ tetanusimmunoglobuline 250 IE injectievloeistof
Da/ 1 ampul
S/ eenmalig 250 IE intramusculair, zo snel mogelijk na de verwonding
```

```recipe
/**
 * Actieve immunisatie: volledige serie op 0, 1 en 7 maanden.
 */
R/ tetanusvaccin (geadsorbeerd) injectievloeistof 0,5 ml
Da/ 3 ampullen
S/ 0,5 ml intramusculair op 0, 1 en 7 maanden; eerste dosis nu, tegelijk met TIG (andere plaats)
```

## Casus 2: diepe wond, laatste vaccinatie >10 jaar geleden

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Karel Visser
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        40 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- 2013: volledige tetanusvaccinatie (gedocumenteerd)

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Geen

</template>
</case-patient>

- *30 minuten* geleden een grote, diepe wond opgelopen.
- Geen tekenen van ontsteking.

### Onderzoek

- Grote, diepe wond; vers (*30 minuten* oud), geen infectietekenen.
- Geen aanwijzingen voor letsel aan pees, zenuw, gewricht of bot.

### Werkdiagnose

- Verse traumatische wond bij een volledig gevaccineerde, immuuncompetente volwassene wiens
laatste tetanusvaccinatie `> 10 jaar` geleden was (2013).

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- 40-jarige man, gedocumenteerd volledig gevaccineerd, met een verse risicowond.
- Volledig gevaccineerd maar laatste vaccinatie `> 10 jaar` geleden → **alleen een boostervaccinatie**,
**geen TIG**.
- Therapeutisch doel:

  - voorkomen van tetanus door tijdige boostervaccinatie.
  - ongestoorde wondgenezing met acceptabel cosmetisch resultaat.

#### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden** en het
[RIVM-stroomschema tetanus-PEP](https://lci.rivm.nl/richtlijnen/tetanus/pep-tetanus).

- **Wondtoilet** met `lauwwarm kraanwater`; sluiten bij voorkeur binnen `12 uur` na zorgvuldig
wondtoilet, mits geen verwijsindicatie (let op diepte: beoordeel pees-/zenuwletsel).
- **Tetanusprofylaxe**: volledig gevaccineerd, immuuncompetent, laatste vaccinatie `≥ 10 jaar`
geleden → `1 boostervaccinatie tetanus`. **Geen TIG** (de patiënt heeft immunologisch geheugen).

#### Argumentatie

- Een basisimmunisatie of booster beschermt nagenoeg `100%` gedurende ten minste `10 jaar`.
- 2013 ligt `> 10 jaar` terug, dus de bescherming kan zijn weggezakt → één booster wekt de
bestaande immuniteit weer op.
- Omdat de patiënt een volledige serie heeft gehad, is **passieve** immunisatie (TIG) overbodig;
TIG is voorbehouden aan niet/onvolledig gevaccineerden en immuungecompromitteerden.

<caution>

Was de laatste vaccinatie `< 10 jaar` geleden geweest, dan was er **niets** nodig. De grens van
`10 jaar` is bepalend voor de keuze tussen "niets doen" en "één booster"; de wond zelf verandert
dat niet.

</caution>

#### Keuze

- Wondtoilet en sluiten zoals geïndiceerd, plus één boostervaccinatie tetanus.

```recipe
/**
 * Booster bij volledig gevaccineerde, immuuncompetente volwassene, laatste vaccinatie >10 jaar.
 * RIVM-stroomschema: 1 keer booster, GEEN TIG.
 */
R/ tetanusvaccin (geadsorbeerd) injectievloeistof 0,5 ml
Da/ 1 ampul
S/ eenmalig 0,5 ml intramusculair, zo snel mogelijk na de verwonding
```

## Vragen bij de casussen

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Casus 1: waarom geef je `TIG` *én* een volledige vaccinatieserie, en niet alleen een vaccin?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij een **niet of onvolledig gevaccineerde** (of niet-aantoonbare) patiënt met een risicowond
ontbreekt beschermend immunologisch geheugen. Vaccineren alleen werkt te traag, want
beschermende antistoffen ontstaan pas na enkele weken. Daarom geef je **passieve** immunisatie
met `tetanus-immunoglobuline (TIG)` voor directe bescherming, **plus** start je de **actieve**
serie van `3 doses` op `0, 1 en 7 maanden` voor langdurige bescherming. Dien beide zo snel
mogelijk na de verwonding toe (tot *21 dagen* zinvol).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [RIVM: Postexpositieprofylaxe bij tetanus (stroomschema volwassenen)](https://lci.rivm.nl/richtlijnen/tetanus/pep-tetanus)
- [NHG-Behandelrichtlijn Tetanusprofylaxe](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/tetanusprofylaxe)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Casus 1: maakt de penicilline-allergie verschil voor de tetanusprofylaxe?

</template>

<template v-slot:answer="">

Nee. Tetanus-immunoglobuline en tetanusvaccin zijn **geen** penicillines; de allergie is hier
een **afleider**. Een penicilline-allergie wordt pas relevant als er een
*antibioticum*-indicatie is. Bij een traumatische wond overweeg je antibioticumprofylaxe alleen
bij `verminderde afweer`, en daarvan is bij deze gezonde 18-jarige geen sprake.

<caution>

In de bron stond bij de medicamenteuze behandeling enkel "tetanusvaccinatie en immunoglobulines"
en werd de penicilline-allergie als gegeven genoemd. De allergie hoort **geen** invloed te
hebben op het tetanusbeleid; benoem haar als afleider, niet als reden om iets te wijzigen.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [Huidwond: antibioticumprofylaxe bij traumatische wonden](/aandoeningen/huidwond)
- [NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/traumatische-wonden-en-bijtwonden)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Casus 2: de patiënt is volledig gevaccineerd in 2013. Krijgt hij `TIG`?

</template>

<template v-slot:answer="">

Nee. Voor een **volledig gevaccineerde, immuuncompetente** volwassene geldt: laatste vaccinatie
`< 10 jaar` geleden → niets nodig; `≥ 10 jaar` geleden → **1 boostervaccinatie**, **zonder TIG**.
2013 ligt `> 10 jaar` terug, dus alleen een booster. TIG is voorbehouden aan niet/onvolledig
gevaccineerden en immuungecompromitteerden, omdat die geen beschermend geheugen hebben.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [RIVM: Postexpositieprofylaxe bij tetanus (stroomschema volwassenen)](https://lci.rivm.nl/richtlijnen/tetanus/pep-tetanus)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Casus 2: tot wanneer mag je deze verse wond bij voorkeur sluiten?

</template>

<template v-slot:answer="">

Sluit traumatische wonden bij voorkeur binnen `12 uur` na een zorgvuldig wondtoilet, mits er geen
verwijsindicatie is. De oude strikte termijn van `6 uur` is losgelaten. Tussen `12-24 uur` kun je
sluiting overwegen bij laag infectierisico en cosmetische wenselijkheid; na `> 24 uur` of bij
infectietekenen niet sluiten. Beoordeel bij een **diepe** wond eerst pees-, zenuw-, gewrichts- en
botletsel; bij verdenking daarop verwijs je naar de chirurg.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Huidwond: sluiten van traumatische wonden](/aandoeningen/huidwond)
- [NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/traumatische-wonden-en-bijtwonden)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe ziet een volledige tetanusvaccinatieserie eruit en hoe lang beschermt die?

</template>

<template v-slot:answer="">

Een volledige serie bestaat uit `3 doses` op `0, 1 en 7 maanden`. Een basisimmunisatie of
booster beschermt nagenoeg `100%` gedurende ten minste `10 jaar` (waarschijnlijk langer). Een
eenmaal gestarte serie hoef je niet opnieuw te beginnen: het interval tussen de doses is niet
kritisch, je vult aan tot de serie compleet is.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [RIVM: Postexpositieprofylaxe bij tetanus](https://lci.rivm.nl/richtlijnen/tetanus/pep-tetanus)
- [LCI-richtlijn Tetanus: doseringsschema en beschermingsduur](https://lci.rivm.nl/richtlijnen/tetanus)

</template>
</case-question>
</case-quiz>