# Hypothyreoïdie

> Samengestelde STAT-oefencasus over manifeste hypothyreoïdie bij een vrouw zonder cardiale comorbiditeit, met SMAK-beleid, levothyroxine-recept en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Hypothyreoïdie](/aandoeningen/hypothyreoidie) en de
> [standaardtherapie Hypothyreoïdie](/stat/standaardtherapieen/hypothyreoidie).
> 
> **Samengestelde oefencasus**: voor dit onderwerp staat geen casus in de STAT-bronbundel. Deze
> casus is geconstrueerd op basis van de NHG-Standaard en de standaardtherapie-kaart;
> studie-uitwerking, geen echte examencasus en geen officieel antwoordmodel.

## Casus

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Greetje Dijkstra
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        47 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Niet zwanger, geen kinderwens
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- 2009: reumatoïde artritis
- Moeder bekend met schildklieraandoening

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Geen

</template>
</case-patient>

- Sinds enkele maanden toenemend moe en traag; valt overdag bijna in slaap.
- Heeft het snel koud, ook als collega's het warm vinden.
- Is `4 kg` aangekomen ondanks ongewijzigde eetlust; klaagt over obstipatie en een droge huid.
- Komt op aandringen van haar partner, die haar de laatste tijd "trager" vindt.

### Onderzoek

- Bloeddruk en pols normaal; geen palpabele struma of nodi.
- Gelaat licht gezwollen, droge huid.
- Lab: `TSH ↑` (boven het referentie-interval van het lab), `fT4 ↓` (onder het referentie-interval).
- Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

### Werkdiagnose

- Manifeste primaire hypothyreoïdie (`TSH ↑` + `fT4 ↓`), bij familieanamnese en auto-immuunziekte
(reumatoïde artritis) passend bij ziekte van **Hashimoto**.

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `47`-jarige vrouw met sinds enkele maanden moeheid, traagheid, kouwelijkheid, gewichtstoename,
obstipatie en droge huid; `TSH ↑` met `fT4 ↓`.
- Familieanamnese schildklier + reumatoïde artritis maken **Hashimoto** waarschijnlijk; dat betekent
doorgaans **levenslange** substitutie.
- **Geen cardiale comorbiditeit** in de voorgeschiedenis → start met de volledige
gewichtsgebaseerde dosis.
- Therapeutisch doel:

  - patiënt klachtenvrij of met zo min mogelijk klachten, naar tevredenheid functionerend.
  - `TSH` genormaliseerd binnen het leeftijdsspecifieke referentie-interval van het lab,
  ter preventie van complicaties zoals atriumfibrilleren; geen overbehandeling.

#### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (M31)**. Manifeste hypothyreoïdie behandel je met
substitutie; eerste en enige keus in de eerste lijn is **levothyroxine**. De startdosering hangt af
van cardiale comorbiditeit.

- **Zonder cardiale comorbiditeit**: `1,6 microg/kg/dag`, maximaal `150 microg` als startdosis;
verhogen met `12,5-25 microg` per *6 weken* op geleide van `TSH`.
- **Met cardiale comorbiditeit**: vertraagd opbouwschema, start `25 microg 1 dd`, verhogen met
`12,5 microg` per *6 weken*.

#### Argumentatie

- **Indicatie**: manifeste hypothyreoïdie (`fT4 ↓`), geen subklinische beeld; behandelen is dus
geïndiceerd. Bij subklinische hypothyreoïdie (`fT4` normaal) zou je juist **niet** behandelen.
- **Cardiaal**: geen angina pectoris of hartfalen in de voorgeschiedenis → de volledige
gewichtsgebaseerde startdosis kan, geen vertraagd schema nodig.
- **Contra-indicaties levothyroxine**: onbehandelde bijnier-/hypofysaire insufficiëntie,
onbehandelde thyreotoxicose, acuut myocardinfarct, acute myocarditis of pancarditis;
geen aanwijzing hiervoor.
- **Dosis**: bij een gewicht van `70 kg` is `1,6 microg/kg/dag` ≈ `112 microg`; afgerond naar de
beschikbare tabletsterkte `100 microg`.

<tip>

De valkuil is **niet** de keuze van het middel (altijd levothyroxine), maar het **opbouwtempo**:
zonder cardiale voorgeschiedenis mag je meteen de volledige gewichtsdosis geven; bij cardiale
comorbiditeit start je laag (`25 microg`) en bouw je trager op.

</tip>

#### Keuze

- Levothyroxine `100 microg 1 dd`, 's ochtends nuchter, *30 min* vóór het ontbijt.
- Controle `TSH` + `fT4` na *6 weken*; verhogen met `12,5-25 microg` op geleide.
- Uitleg: effect pas na enkele weken merkbaar, instelfase kan maanden duren, substitutie is
vermoedelijk levenslang.

```recipe
/**
 * Manifeste hypothyreoïdie (Hashimoto), geen cardiale comorbiditeit.
 * Gewicht 70 kg → 1,6 microg/kg/dag ≈ 112 microg, afgerond 100 microg.
 */
R/ levothyroxine tablet 100 microg
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's ochtends nuchter, 30 min vóór ontbijt (of 's avonds 2 uur na avondeten)

#! controle TSH + fT4 na 6 weken; verhogen met 12,5-25 microg op geleide
# inname scheiden (>= 2-4 uur) van calcium, ijzer, magnesium, antacida, sucralfaat, galzuurbinders
```

## Vragen bij de casus

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom start je bij deze patiënte met de volledige gewichtsgebaseerde dosis en niet met
`25 microg`?

</template>

<template v-slot:answer="">

Het lage startschema (`25 microg 1 dd`, verhogen met `12,5 microg` per *6 weken*) is voorbehouden
aan patiënten **met cardiale comorbiditeit**, omdat een snelle stijging van het schildklierhormoon
cardiale klachten (angina, ritmestoornissen) kan uitlokken. Deze vrouw heeft **geen** cardiale
voorgeschiedenis, dus start je met `1,6 microg/kg/dag` (max `150 microg` start) en verhoog je met
`12,5-25 microg` per *6 weken* op geleide van `TSH`.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (M31): startdosering levothyroxine](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/schildklieraandoeningen)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: levothyroxine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/levothyroxine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Stel dat het lab `TSH ↑` had laten zien met een **normale** `fT4`. Wat zou je dan doen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Dat is **subklinische hypothyreoïdie**. Die behandel je **niet** met (proef)behandeling
levothyroxine, ongeacht leeftijd of comorbiditeit. Ga eerst na of er een andere verklaring voor de
klachten is en herhaal `TSH` + `fT4` alleen bij klachten die passen bij hypothyreoïdie. De enige
uitzondering is zwangerschap(swens), waarbij overleg met de internist-endocrinoloog volgt.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (M31): subklinische hypothyreoïdie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/schildklieraandoeningen)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke innamevoorschriften en interacties bespreek je bij de start van levothyroxine?

</template>

<template v-slot:answer="">

Innemen op de lege maag: 's ochtends *30 min* vóór het ontbijt, óf 's avonds minstens *2 uur* na
het avondeten, dagelijks op dezelfde wijze. **Scheid de inname** (`2-4 uur`) van antacida, calcium,
magnesium, ijzer, sucralfaat en galzuurbindende harsen. Jodiumhoudende zelfzorg (zeewier, kelp,
visolie, multivitamines met jodium) kan de werking beïnvloeden. Bij gebruik van een
vitamine K-antagonist: trombosedienst informeren bij start/staken/dosisaanpassing (geen interactie
met DOAC's). Deze patiënte gebruikt geen co-medicatie, maar de instructie is standaard.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (M31): instructies aan de patiënt](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/schildklieraandoeningen)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: levothyroxine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/levothyroxine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe controleer je de instelling na de start?

</template>

<template v-slot:answer="">

Evalueer elke *6 weken* met vooraf bepaald `TSH` + `fT4` tot de patiënte (zo goed als)
klachtenvrij is **én** het `TSH` genormaliseerd is; verhoog telkens met `12,5-25 microg` op
geleide. Daarna het eerste jaar elke *3 maanden* en bij stabiele waarden vervolgens jaarlijks.
Neem bloed af op een vast tijdstip, bij hetzelfde lab, bij voorkeur vóór inname. Let op: de
serumwaarden normaliseren sneller dan de klachten, en sommige patiënten houden restklachten ook
bij goede instelling.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (M31): controles](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/schildklieraandoeningen)

</template>
</case-question>
</case-quiz>