# IJzergebreksanemie

> STAT-oefencasus ijzergebreksanemie bij een vrouw met hevig menstrueel bloedverlies en kinderwens, met SMAK-beleid, ferrofumaraat-recept en kennisvragen.

> Relevante naslag: [IJzergebreksanemie](/aandoeningen/ijzergebreksanemie) en de
> [standaardtherapie IJzergebreksanemie](/stat/standaardtherapieen/ijzergebreksanemie).
> 
> Oefencasus uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden en
> FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn
> gecorrigeerd (zie de vragen).

## Casus

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. De Wit
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        33 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Niet zwanger; actieve kinderwens
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Hevig menstrueel bloedverlies

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Rennie (calciumcarbonaat/magnesiumsubcarbonaat) zo nodig bij maagklachten

</template>
</case-patient>

- Sinds enkele weken toenemend moe; kortademig bij traplopen, af en toe duizelig.
- Menstruaties zijn fors en langdurig.
- Heeft een actieve kinderwens en wil daarom geen hormonale anticonceptie gebruiken.

## Onderzoek

- Laboratorium-Hb verlaagd, met verlaagd MCV en verlaagd ferritine.
- Geen koorts, geen GI-klachten, geen onbedoeld gewichtsverlies.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

## Werkdiagnose

- IJzergebreksanemie door hevig menstrueel bloedverlies (verlaagd MCV **én** verlaagd ferritine).

<tip>

Bij een vrouw in de reproductieve fase met anemie én hevig menstrueel bloedverlies is **geen**
aanvullend oorzaakonderzoek (gastroscopie/coloscopie) nodig; het bloedverlies verklaart de anemie.

</tip>

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- `33`-jarige vrouw met vermoeidheid, dyspnoe d'effort en duizeligheid; verlaagd MCV en ferritine
passend bij ijzergebreksanemie door hevig menstrueel bloedverlies.
- Actieve kinderwens; gebruikt zo nodig een antacidum (Rennie).
- Therapeutisch doel:

  - Hb normaliseren met orale ijzersuppletie, verwachte stijging `≥ 0,5 mmol/l per week`,
  klachten verminderen tot patiënte weer naar tevredenheid functioneert.
  - na Hb-normalisatie de ijzervoorraad aanvullen door ferrofumaraat `8-12 weken` te continueren,
  zo recidief voorkomen.

### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Anemie (M76)**. Behandel de oorzaak waar mogelijk en vul ijzer aan.

- **1ᵉ keus**: ferrofumaraat oraal; volwassene intermitterend `200 mg` `2× per week`.
- Drogist-ijzer (`7,5-20 mg` elementair ijzer/tablet) is ongeschikt voor behandeling.
- Parenteraal ijzer is uitzondering (slikproblemen, therapieontrouw of onvoldoende effect van
oraal); intraveneus uitsluitend in de 2e lijn.

### Argumentatie

- **Oorzaak eerst**: het hevig menstrueel bloedverlies is de bron; bespreek opties om het te
verminderen. Bij actieve kinderwens vervalt hormonale anticonceptie als behandeloptie.
- **Intermitterend regime**: door het hepcidine-ritme remt één ijzergift de absorptie van een
volgende gift binnen `24 uur`. `2× per week` 's ochtends geeft dezelfde Hb-stijging als dagelijks,
met betere absorptie en minder maagdarmklachten.
- **Interactie met de Rennie**: calcium in het antacidum vormt een complex met ijzer en remt de
absorptie. Neem ijzer `2 uur` vóór of `4 uur` ná het antacidum.

<caution>

De bron noteerde "antacida pas 1-2 uur na ijzertabletten" en bij de vraag "2 uur ervoor of
4 uur erna". Die tijdsregel hoort bij het **ijzer**, niet bij het antacidum, en de termijn klopte
deels niet: neem **ijzer** `2 uur` vóór of `4 uur` ná de Rennie (en evenzo vóór/ná koffie, thee,
melk). Zie de bronnen bij de vragen.

</caution>

### Keuze

- Ferrofumaraat `200 mg`, `2× per week`, 's ochtends nuchter, met vitamine C (sinaasappelsap).
- Gescheiden van Rennie, koffie, thee en melkproducten (`2 uur` ervoor of `4 uur` erna).
- Hb-controle na `4 weken`; verwachte stijging `≥ 0,5 mmol/l per week`.

```recipe
/**
 * IJzergebreksanemie door hevig menstrueel bloedverlies. NHG M76: ferrofumaraat,
 * volwassene intermitterend. Da/ 30 i.p.v. de 10 uit de bron: te weinig voor een kuur.
 */
R/ ferrofumaraat tablet 200 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 2 dd per week 1 tablet, 's ochtends nuchter; gescheiden van antacida/koffie/thee/melk;
   controle Hb na 4 weken
```

## Vragen bij de casus

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom is bij deze vrouw géén gastroscopie of coloscopie nodig?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij een vrouw in de reproductieve fase met anemie door **hevig menstrueel bloedverlies** is het
bloedverlies de verklaring; aanvullend oorzaakonderzoek is dan niet zinvol. Endoscopie ter
uitsluiting van een GI-maligniteit is voorbehouden aan mannen `> 50 jr` met IJG en vrouwen
`> 50 jr` met IJG zónder hevig menstrueel bloedverlies.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [IJzergebreksanemie: diagnostiek](/aandoeningen/ijzergebreksanemie)
- [NHG-Standaard Anemie (M76)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anemie)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoeveel tijd houd je aan tussen de ijzertablet en de Rennie, en welke kant op?

</template>

<template v-slot:answer="">

Neem het **ijzer** `2 uur` vóór of `4 uur` ná het antacidum (en evenzo vóór/ná koffie, thee,
melkproducten). Calcium en ijzer vormen anders een onoplosbaar complex; de ijzerabsorptie kan met
`~70%` afnemen.

<caution>

De bron noteerde dit als "1-2 uur na ijzertabletten" en elders "2 uur ervoor of 4 uur erna". De
juiste regel hoort bij het ijzer: `2 uur` vóór of `4 uur` ná de Rennie; de "1-2 uur"-variant is
onjuist.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [IJzergebreksanemie: interacties](/aandoeningen/ijzergebreksanemie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ferrofumaraat](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/ferrofumaraat)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat bevordert en wat vermindert de opname van oraal ijzer?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Vitamine C** (bijvoorbeeld sinaasappelsap) bevordert de opname door het zure milieu.
**Koffie, thee, melkproducten, calciumzouten en antacida** verminderen de resorptie; neem ijzer
daarom 's ochtends nuchter en gescheiden van deze producten. Eén ijzergift remt bovendien de
absorptie van een volgende gift binnen `24 uur` (hepcidine), vandaar de intermitterende dosering.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [IJzergebreksanemie: gebruiksadviezen](/aandoeningen/ijzergebreksanemie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ferrofumaraat](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/ferrofumaraat)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn de belangrijkste bijwerkingen van orale ijzerpreparaten?

</template>

<template v-slot:answer="">

Vooral **maagdarmklachten**: obstipatie (`1-10%`), minder vaak diarree (`< 1%`), misselijkheid en
maagpijn. Ze geven ook **zwarte verkleuring van de feces**, wat melaena kan maskeren. Bij klachten:
na de maaltijd innemen of starten met een lagere dosis en geleidelijk ophogen.

<caution>

De bron noemde alleen obstipatie. Dat is de meest frequente bijwerking, maar de zwarte
feces-verkleuring is klinisch relevant omdat ze melaena kan maskeren.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [IJzergebreksanemie: gebruiksadviezen](/aandoeningen/ijzergebreksanemie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: ferrofumaraat](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/ferrofumaraat)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe controleer je het effect en hoe lang behandel je door?

</template>

<template v-slot:answer="">

Controleer het **Hb in het laboratorium** na `4 weken`; bij adequate suppletie stijgt het
`≥ 0,5 mmol/l per week`. Na normalisatie van het Hb continueer je ferrofumaraat nog `8-12 weken`
(eventueel halve dosis) om de ijzervoorraad aan te vullen en recidief te voorkomen. Ferritine
tijdens de therapie monitoren is niet aanbevolen.

<caution>

Het bronrecept had `Da/ 10 stuks` bij `2× per week`; dat is na ~5 weken op, te weinig voor een
kuur van `4 weken` controle plus `8-12 weken` continueren. Schrijf een passende hoeveelheid voor
(hier `Da/ 30 tabletten`) met herhaling.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [IJzergebreksanemie: controles](/aandoeningen/ijzergebreksanemie)
- [NHG-Standaard Anemie (M76)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anemie)

</template>
</case-question>
</case-quiz>