# Luchtweginfectie en pneumonie

> Drie STAT-oefencasussen over thuis opgelopen pneumonie (CAP): eerste keus amoxicilline, doxycycline bij penicillineallergie, met SMAK-beleid, recepten en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Pneumonie](/aandoeningen/luchtweginfectie-pneumonie/pneumonie) en de
> [standaardtherapie Luchtweginfectie en pneumonie](/stat/standaardtherapieen/luchtweginfectie-pneumonie).
> 
> Oefencasussen uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v.
> NHG-Standaarden en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron
> genoteerde antwoorden zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

## Casus 1: pneumonie bij penicillineallergie

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. De Wit
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        50 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Penicilline
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Eerder doorgemaakte pneumonie

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Hydrochloorthiazide `25 mg` `2 dd`

</template>
</case-patient>

- Sinds enkele dagen hoesten, koorts en ziek zijn; beeld passend bij een thuis opgelopen
(community acquired) pneumonie.
- Daarnaast klacht van veel nachtelijk plassen.

### Onderzoek

- Acuut hoesten met koorts en matig ziek zijn; focale auscultatoire afwijkingen passend bij
pneumonie.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

### Werkdiagnose

- Thuis opgelopen pneumonie (werkdiagnose op anamnese en lichamelijk onderzoek).

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `50`-jarige vrouw met acuut hoesten, koorts en ziek zijn; werkdiagnose pneumonie.
- **Penicillineallergie** in de voorgeschiedenis sluit amoxicilline uit.
- Therapeutisch doel: klinisch herstel binnen *48 tot 72 uur*, eradicatie verwekker,
complicaties (sepsis, respiratoire insufficiëntie) voorkomen en onnodig breed antibioticum
vermijden.

#### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Acuut hoesten (M78)**. Bij werkdiagnose pneumonie direct starten met
een antibioticum.

- **1ᵉ keus** (zonder allergie): `amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 5 dagen`
- **Alternatief bij penicillineovergevoeligheid** (`>= 8 jaar`, `>= 45 kg`): `doxycycline`
dag 1 `200 mg in 1 dosis`, daarna `1 dd 100 mg gedurende 6 dagen`
- **Zwangeren** met overgevoeligheid: `azitromycine 1 dd 500 mg gedurende 3 dagen`

#### Argumentatie

- **A**llergie: penicilline → amoxicilline vervalt, dus doxycycline.
- **C**ontra-indicaties doxycycline: leeftijd `< 8 jaar` en tweede/derde trimester zwangerschap;
geen aanwijzing hiervoor.
- **B**ijwerkingen: doxycycline geeft fotosensibilisatie; relevant bij zonexpositie (vakantie).
- **M**ilieu: doxycycline heeft een hoger resistentiepercentage tegen `S. pneumoniae` (~ *10%*)
dan amoxicilline (NL ~ `0%`), vandaar tweede keus.
- **T**oedieningsvorm: oraal.

<tip>

**Medicatie-optimalisatie:** mevrouw plast veel 's nachts en gebruikt hydrochloorthiazide
`2 dd`. Zet de inname om naar `1 dd` 's ochtends; een avonddosis diureticum drijft de
nachtelijke mictie op.

</tip>

#### Keuze

- Doxycycline dag 1 `200 mg`, daarna `1 dd 100 mg` tot en met dag 7 (totaal `7 dagen`).
- Adviseer felle zon te vermijden tijdens de kuur (fotosensibilisatie).
- Contact bij koorts, dyspneu of geen verbetering na *48 tot 72 uur*.

```recipe
/**
 * Pneumonie bij penicillineallergie. NHG M78: doxycycline, oplaaddosis dag 1.
 */
R/ doxycycline tablet 100 mg
Da/ 8 tabletten
S/ dag 1: 2 tabletten ineens; dag 2 t/m 7: 1 dd 1 tablet; kuur afmaken, felle zon mijden
```

## Casus 2: pneumonie zonder respons op amoxicilline

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Aydın
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        43 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      NSAID's
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Depressie (`3 jaar` geleden, sindsdien klachtenvrij)
- Diabetes mellitus type 1

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Citalopram `20 mg` `1 dd`- Insuline- Rennie (calciumcarbonaat) zo nodig

</template>
</case-patient>

- Thuis opgelopen pneumonie die onvoldoende reageert op een gestarte amoxicillinekuur.

### Onderzoek

- Persisterende koorts en ziek zijn na *48 tot 72 uur* amoxicilline.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

### Werkdiagnose

- Pneumonie met onvoldoende respons op eerste keus; verdenking atypische of niet-gevoelige
verwekker (`Mycoplasma`, `Chlamydia`, `Legionella`).

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `43`-jarige vrouw met DM1; pneumonie zonder verbetering na amoxicilline.
- Therapeutisch doel: alsnog klinisch herstel bereiken, atypische/resistente verwekker afdekken,
complicaties voorkomen.

#### Mogelijkheden

- Loop bij falen na *48 tot 72 uur* eerst de **oorzaken van therapiefalen** na (viraal,
resistente of atypische verwekker, onjuiste diagnose, therapieontrouw, complicatie).
- Overstap naar `doxycycline` dag 1 `200 mg`, daarna `1 dd 100 mg gedurende 6 dagen`; dekt
atypische verwekkers.
- Bij ernstig beeld of verdenking **legionella** (volwassene `> 40 jaar`, recente reis,
aerosolblootstelling): overleg met longarts/microbioloog over diagnostiek en behandeling.

#### Argumentatie

- **A**llergie: NSAID-allergie is hier niet relevant voor de antibioticakeuze.
- **C**ontra-indicaties: geen contra-indicatie voor doxycycline; niet zwanger.
- **Interactie:** doxycycline bindt aan calcium. Rennie (calciumcarbonaat) vermindert de
absorptie; neem doxycycline en het antacidum **gescheiden in tijd** in (`>= 2 uur`).
- **K**week: bij uitblijven van respons is een sputumkweek of overleg met de tweede lijn
zinvol om de verwekker te bepalen.

<tip>

**Medicatie-optimalisatie:** de depressie is `3 jaar` in remissie. Bespreek met patiënte het
in overleg afbouwen/staken van citalopram (geen actieve indicatie meer); niet abrupt staken.

</tip>

#### Keuze

- Stop amoxicilline; start doxycycline dag 1 `200 mg`, daarna `1 dd 100 mg` tot dag 7.
- Doxycycline gescheiden van Rennie innemen.
- Heroverweeg de diagnose en de noodzaak van kweek/verwijzing bij opnieuw uitblijven van herstel.

```recipe
/**
 * Pneumonie, falen amoxicilline. Overstap doxycycline; dekt atypische verwekkers.
 */
R/ doxycycline tablet 100 mg
Da/ 8 tabletten
S/ dag 1: 2 tabletten ineens; dag 2 t/m 7: 1 dd 1 tablet; los van calcium/antacida innemen
```

## Casus 3: ongecompliceerde pneumonie

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Janssens
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        68 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Coxartrose sinds `5 jaar`, waarvoor paracetamol

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Paracetamol zo nodig

</template>
</case-patient>

- Thuis opgelopen bacteriële pneumonie.

### Onderzoek

- Acuut hoesten met koorts en matig ziek zijn; beeld passend bij pneumonie.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

### Werkdiagnose

- Thuis opgelopen pneumonie, ongecompliceerd, geen allergie.

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `68`-jarige vrouw, pneumonie zonder allergie of relevante contra-indicatie.
- Therapeutisch doel: klinisch herstel binnen *48 tot 72 uur*, complicaties voorkomen, smal
starten.

#### Mogelijkheden

- **1ᵉ keus**: `amoxicilline 3 dd 500 mg gedurende 5 dagen`.
- Koortsdemping zo nodig met paracetamol (haar bestaande middel).

#### Argumentatie

- **A**llergie: geen → amoxicilline mogelijk.
- **M**ilieu: `S. pneumoniae` is in NL vrijwel volledig gevoelig voor amoxicilline (~ `0%`
resistentie); smal spectrum past bij antibiotic stewardship.
- **K**euze breed houden: amoxicilline/clavulaanzuur bewaar je voor aspiratiepneumonie of een
bewezen resistente verwekker, niet voor een ongecompliceerde CAP.

#### Keuze

- Amoxicilline `3 dd 500 mg gedurende 5 dagen`; paracetamol zo nodig tegen koorts/pijn.
- Contact bij verslechtering of geen verbetering na *48 tot 72 uur*.

```recipe
/**
 * Ongecompliceerde thuis opgelopen pneumonie. NHG M78: 1e keus amoxicilline 5 dagen.
 */
R/ amoxicilline capsule 500 mg
Da/ 15 capsules
S/ 3 dd 1 capsule gedurende 5 dagen, kuur afmaken
```

## Vragen bij de casussen

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom is amoxicilline de eerste keus bij pneumonie, en niet meteen amoxicilline/clavulaanzuur?

</template>

<template v-slot:answer="">

`S. pneumoniae` is de belangrijkste verwekker en in Nederland vrijwel volledig gevoelig voor
amoxicilline (~ `0%` resistentie). Smal beginnen past bij antibiotic stewardship. Je bewaart
**amoxicilline/clavulaanzuur** voor situaties waar je een bredere dekking nodig hebt, zoals een
aspiratiepneumonie of een bewezen resistente verwekker. Clavulaanzuur is een
bètalactamaseremmer: het blokkeert het bacteriële enzym dat bètalactam-antibiotica afbreekt,
waardoor de amoxicilline weer werkzaam wordt tegen bètalactamase-producerende bacteriën.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Pneumonie: waarom amoxicilline als eerste keus](/aandoeningen/luchtweginfectie-pneumonie/pneumonie)
- [NHG-Standaard Acuut hoesten (M78)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acuut-hoesten)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: amoxicilline/clavulaanzuur](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/amoxicilline_clavulaanzuur)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn de belangrijkste verwekkers van een thuis opgelopen pneumonie (CAP)?

</template>

<template v-slot:answer="">

De belangrijkste bacteriële verwekker is `Streptococcus pneumoniae` (pneumokok). Daarnaast
spelen atypische verwekkers (`Mycoplasma pneumoniae`, `Chlamydophila`, `Legionella`) een rol.
`Haemophilus influenzae` en `Staphylococcus aureus` worden bij kweek vaak gevonden, maar zijn
meestal **dragerschap** in de bovenste luchtwegen en niet de verwekker. Bij circa *50%* van de
patiënten wordt geen verwekker aangetoond; behandelen is grotendeels empirisch.

<caution>

De bron noemde "H. influenzae" als gelijkwaardige verwekker. Volgens de NHG-Standaard is
`H. influenzae` meestal dragerschap, niet de verwekker; het beleid richt zich primair op
pneumokokken. Daarom start je amoxicilline, niet breder.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [Pneumonie: etiologie](/aandoeningen/luchtweginfectie-pneumonie/pneumonie)
- [NHG-Standaard Acuut hoesten (M78)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acuut-hoesten)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van amoxicilline en van doxycycline?

</template>

<template v-slot:answer="">

- **Amoxicilline** (bètalactam) remt de **celwandsynthese**: het bindt aan
penicilline-bindende eiwitten en blokkeert de crosslinking van peptidoglycaan, waardoor de
bacteriële celwand instabiel wordt (bactericide).
- **Doxycycline** (tetracycline) remt de **eiwitsynthese**: het bindt reversibel aan de
`30S`-ribosomale subeenheid en blokkeert de aanhechting van aminoacyl-tRNA (bacteriostatisch).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: amoxicilline](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/amoxicilline)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: doxycycline](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/doxycycline)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is de belangrijkste contra-indicatie van doxycycline?

</template>

<template v-slot:answer="">

Doxycycline is **gecontra-indiceerd bij kinderen < 8 jaar** en in het **tweede en derde
trimester van de zwangerschap**. Tetracyclines vormen complexen met calcium en lagen zich af
in zich vormend bot en tandweefsel; dat geeft blijvende tandverkleuring en kan de botgroei
remmen.

<caution>

De bron schreef "schade aan groeischijven" als reden. Dat is te smal: het kernprobleem is
**inbouw in calciumhoudend bot- en tandweefsel** (irreversibele tandverkleuring, remming
botgroei), en de contra-indicatie geldt expliciet voor kinderen `< 8 jaar` en het 2ᵉ/3ᵉ
trimester van de zwangerschap.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [Pneumonie: waarom amoxicilline als eerste keus](/aandoeningen/luchtweginfectie-pneumonie/pneumonie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: doxycycline](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/doxycycline)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom mag de patiënte uit casus 1 niet onbeschermd in de zon tijdens de doxycyclinekuur?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Fotosensibilisatie** is een bekende bijwerking van doxycycline: de huid reageert overgevoelig
op uv-licht, met snel en heftig zonnebrand-achtig erytheem als gevolg. Adviseer felle zon te
mijden, te bedekken en zonnebrandmiddel te gebruiken zolang de kuur loopt.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: doxycycline](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/doxycycline)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat doe je als een pneumonie onvoldoende reageert op amoxicilline (casus 2)?

</template>

<template v-slot:answer="">

Loop eerst de **oorzaken van therapiefalen** na: niet-antibiotisch behandelbare verwekker
(virus), niet-gevoelig of atypisch organisme (`Legionella`, `Mycoplasma`, `Chlamydia`,
penicillineresistente pneumokok), onjuiste diagnose (longembolie, hartfalen, maligniteit),
therapieontrouw en complicaties (empyeem). Praktisch: stap over op `doxycycline` (dekt
atypische verwekkers), overweeg een **kweek** en overleg/verwijs bij verdenking legionella of
een ernstig beeld.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Pneumonie: oorzaken van falen antibiotische therapie](/aandoeningen/luchtweginfectie-pneumonie/pneumonie)
- [NHG-Standaard Acuut hoesten (M78)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acuut-hoesten)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke interactie speelt bij de comedicatie in casus 2, en wat doe je eraan?

</template>

<template v-slot:answer="">

Doxycycline vormt complexen met **calcium** (en andere polyvalente kationen). Rennie
(calciumcarbonaat) vermindert daardoor de absorptie van doxycycline en kan het effect
verlagen. Neem doxycycline **gescheiden in tijd** in van het antacidum (richtlijn `>= 2 uur`
ertussen).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: doxycycline (interacties)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/doxycycline)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Zou je beleid anders zijn als het een ziekenhuis opgelopen pneumonie (HAP) was?

</template>

<template v-slot:answer="">

Ja. Deze casussen betreffen een **thuis opgelopen** pneumonie (CAP), waarbij empirisch
amoxicilline volstaat. Een **ziekenhuis opgelopen pneumonie (HAP)** heeft een ander
verwekkerspectrum (vaker gramnegatieven, resistente ziekenhuisbacteriën, `S. aureus`/MRSA) en
valt buiten het NHG-beleid voor de huisartsenpraktijk; die wordt in de tweede lijn behandeld
met breder/aangepast antibioticabeleid op geleide van lokaal protocol en kweek.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Acuut hoesten (M78)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/acuut-hoesten)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe werkt hydrochloorthiazide, en wat is de medicatie-optimalisatie in casus 1?

</template>

<template v-slot:answer="">

Hydrochloorthiazide remt de **Na-Cl****-cotransporter** in de distale tubulus, waardoor minder
natrium en chloride worden teruggeresorbeerd; dat geeft meer natrium- en wateruitscheiding
(diurese). Mevrouw plast veel 's nachts en neemt het middel `2 dd`. Optimalisatie: terug naar
`1 dd` en de inname **'s ochtends** plannen, zodat de diurese overdag valt en de nachtelijke
mictie afneemt.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: hydrochloorthiazide](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/h/hydrochloorthiazide)

</template>
</case-question>
</case-quiz>