# Maagklachten

> Twee STAT-oefencasussen over maagklachten: H. pylori-positieve dyspepsie bij penicillineallergie en NSAID-gerelateerde maagklachten, met SMAK-beleid, recepten en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Dyspepsie](/aandoeningen/maagklachten/dyspepsie),
> [H. pylori eradicatie](/aandoeningen/maagklachten/h-pylori-eradicatie) en de
> [standaardtherapie Maagklachten](/stat/standaardtherapieen/dyspepsie-maagklachten).
> 
> Oefencasussen uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). De uitwerkingen zijn gebaseerd
> op de NHG-Standaard Maagklachten (M36) en het FK; studie-uitwerking, geen officieel
> antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

## Casus 1: H. pylori-positieve maagklachten bij penicillineallergie

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Dala
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        40 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Niet zwanger
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Penicilline
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Roken <code>
        ~20 sigaretten/dag
      </code>
      
      ; alcohol 1 glas bier per dag
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Geen bijzonderheden

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Rennies (antacidum) zo nodig

</template>
</case-patient>

- Sinds *2 weken* maagzuur; Rennies geven onvoldoende verlichting.
- Geen alarmsymptomen (geen bloedbraken, melena, gewichtsverlies, passagestoornis of aanhoudend braken).

### Onderzoek

- H. pylori-fecestest: **positief**.
- Geen aanwijzingen voor anemie; overige bevindingen niet relevant.

### Werkdiagnose

- Maagklachten (dyspepsie) bij een **H. pylori-infectie**.

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `40`-jarige vrouw met sinds *2 weken* maagzuur, onvoldoende effect van een antacidum, en een
positieve H. pylori-test; geen alarmsymptomen.
- Therapeutisch doel: eradicatie van H. pylori, klachtenvrij worden, en op langere termijn een
lagere kans op ulcus en maagcarcinoom.

#### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Maagklachten (M36)**. Bij een positieve H. pylori-test geef je een
eradicatiebehandeling: **twee antibiotica plus een PPI in dubbele dosering, gedurende 10 dagen**,
gevolgd door `4 weken` PPI in enkele dosering.

- Standaardschema: esomeprazol `2 dd 20 mg` + amoxicilline `2 dd 1000 mg` + claritromycine
`2 dd 500 mg`.
- Bij **penicillineallergie**: vervang amoxicilline door **metronidazol** **3 dd 500 mg**.

#### Argumentatie

- Mevrouw is **allergisch voor penicilline**, dus amoxicilline vervalt; het schema wordt
esomeprazol + claritromycine + metronidazol.
- **Esomeprazol** is de PPI van 1ᵉ keus bij eradicatie: het effect is onafhankelijk van
CYP2C19-variaties.
- Tijdens en kort na de metronidazolkuur **geen alcohol**: metronidazol remt aldehyde-dehydrogenase
(disulfiram-achtige reactie). Bij deze patiënte met dagelijks alcoholgebruik expliciet benoemen.
- Aansluitend `4 weken` esomeprazol `1 dd 20 mg` om een eventueel ulcus te laten genezen.

<caution>

De bron noteerde een eradicatiekuur van `7 dagen` en metronidazol `2 dd 500 mg`. Dat is
**onjuist**: de NHG-Standaard hanteert `10 dagen` triple-therapie en bij penicillineallergie
metronidazol `3 dd 500 mg`. Met het foute schema is de kans op eradicatiefalen en resistentie groter.

</caution>

#### Keuze

Eradicatie `10 dagen` (esomeprazol `2 dd 20 mg` + claritromycine `2 dd 500 mg` + metronidazol
`3 dd 500 mg`), daarna `4 weken` esomeprazol `1 dd 20 mg`. Controletest op H. pylori `2 weken` na
het stoppen van de PPI.

```recipe
/**
 * H. pylori-eradicatie bij penicillineallergie. NHG M36: 10 dagen triple-therapie.
 * Amoxicilline vervangen door metronidazol 3 dd 500 mg.
 */
R/ esomeprazol maagsapresistente tablet 20 mg
Da/ 20 stuks
S/ 2 dd 1 tablet (20 mg) gedurende 10 dagen, voor het ontbijt en voor de avondmaaltijd
```

```recipe
R/ claritromycine tablet 500 mg
Da/ 20 stuks
S/ 2 dd 1 tablet (500 mg) gedurende 10 dagen, kuur afmaken
```

```recipe
/**
 * Geen alcohol tijdens en tot 2 dagen na de kuur (disulfiram-achtige reactie).
 */
R/ metronidazol tablet 500 mg
Da/ 30 stuks
S/ 3 dd 1 tablet (500 mg) gedurende 10 dagen, kuur afmaken, geen alcohol drinken
```

```recipe
/**
 * Aansluitende PPI 4 weken na de eradicatiekuur.
 */
R/ esomeprazol maagsapresistente tablet 20 mg
Da/ 28 stuks
S/ 1 dd 1 tablet (20 mg) gedurende 4 weken, voor het ontbijt
```

## Casus 2: NSAID-gerelateerde maagklachten

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. (38 jaar)
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        38 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Niet zwanger
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Alcohol 2 EH/week; niet roken
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Heupartrose
- Hypercholesterolemie

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Naproxen (voor heupartrose)- Simvastatine `1 dd` (wordt 's ochtends ingenomen)- Rennies (antacidum) zo nodig; geven onvoldoende verlichting

</template>
</case-patient>

- Maagklachten ondanks het antacidum.
- Geen alarmsymptomen.

### Onderzoek

- H. pylori-fecestest: **negatief**.
- Overige bevindingen niet relevant.

### Werkdiagnose

- NSAID-gerelateerde maagklachten (naproxen) bij een H. pylori-negatieve patiënte.

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `38`-jarige vrouw met maagklachten ondanks een antacidum, een H. pylori-negatieve test, en
**naproxengebruik** als waarschijnlijke oorzaak.
- Therapeutisch doel: klachtenvrij worden, de uitlokkende factor (NSAID) wegnemen en onnodig
chronisch zuurremmergebruik voorkomen.

#### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Maagklachten (M36)**. Bij NSAID-gebruik:

- **Stop of vervang het NSAID** zo mogelijk en adviseer inname met voedsel.
- Vervang naproxen door **paracetamol** als analgeticum voor de heupartrose (lager GI-risico).
- Bij persisterende klachten: behandel volgens step-up; een **PPI in standaarddosering** of
een **H₂-antagonist** (famotidine) is dan een optie.

#### Argumentatie

- Naproxen remt COX en daarmee de prostaglandinesynthese; prostaglandines beschermen de
maagslijmlaag, dus het NSAID is hier de oorzaak. **Naproxen staken** pakt de oorzaak aan.
- Paracetamol is een veiliger alternatief voor de artrosepijn.
- De H. pylori-test is negatief, dus eradicatie is niet aan de orde.
- **Simvastatine hoort 's avonds**: de cholesterolsynthese piekt 's nachts, dus avondinname is
effectiever dan ochtendinname. Pas dit toe.

<caution>

De bron koos primair een H₂-antagonist (famotidine) en stelde de NSAID-stop als nevenpunt. Volgens
de NHG-Standaard is **staken/vervangen van het NSAID de eerste stap** (oorzaakgericht); zuurremming
is aanvullend bij persisteren. Een PPI in standaarddosering is dan de gangbare keuze; een
H₂-antagonist mag bij goede eerdere ervaring, maar staat niet meer in het stroomschema.

</caution>

#### Keuze

Naproxen staken en vervangen door paracetamol; simvastatine naar avondinname. Bij persisterende
maagklachten een H₂-antagonist (famotidine) of een PPI in standaarddosering, kortdurend.

```recipe
/**
 * Vervang het NSAID door paracetamol bij artrosepijn (lager GI-risico).
 */
R/ paracetamol tablet 500 mg
Da/ 50 stuks
S/ max 4 dd 2 tabletten (1000 mg) zo nodig, max 4000 mg/dag
```

```recipe
/**
 * Aanvullende zuurremming bij persisterende klachten. Dosis halveren bij eGFR < 30.
 */
R/ famotidine tablet 40 mg
Da/ 14 stuks
S/ 1 dd 1 tablet (40 mg), innemen met water
```

## Vragen bij de casussen

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe werken Rennies (een antacidum)?

</template>

<template v-slot:answer="">

Een antacidum **neutraliseert het aanwezige maagzuur** (calciumcarbonaat/magnesium bindt H⁺ en
verhoogt de pH). Het remt niet de zuurproductie zelf; daarom werkt het snel maar kortdurend en is
het geschikt voor 'zo nodig'-gebruik.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Dyspepsie: Behandeling (antacidum)](/aandoeningen/maagklachten/dyspepsie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: antacida (groepstekst)](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/groep/antacida)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe ziet het eradicatieschema eruit bij een penicillineallergie, en hoe lang?

</template>

<template v-slot:answer="">

De standaard-triple-therapie duurt `10 dagen`: esomeprazol `2 dd 20 mg` + amoxicilline
`2 dd 1000 mg` + claritromycine `2 dd 500 mg`. Bij **penicillineallergie** vervang je
amoxicilline door **metronidazol 3 dd 500 mg**. Aansluitend nog `4 weken` esomeprazol
`1 dd 20 mg`, en een controletest `2 weken` na het stoppen van de PPI.

<caution>

In de bron stond `7 dagen` en metronidazol `2 dd 500 mg`. Dat is **onjuist**: het schema is
`10 dagen` en metronidazol `3 dd 500 mg`. Een te korte kuur of te lage dosis verhoogt het risico
op eradicatiefalen en resistentie.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [H. pylori eradicatie: Eradicatieschema](/aandoeningen/maagklachten/h-pylori-eradicatie)
- [NHG-Standaard Maagklachten (M36)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/maagklachten)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom mag je geen alcohol drinken tijdens een metronidazolkuur?

</template>

<template v-slot:answer="">

Metronidazol remt **aldehyde-dehydrogenase**, waardoor aceetaldehyde (een afbraakproduct van
alcohol) zich ophoopt. Dit geeft een **disulfiram-achtige reactie**: blozen (rood gezicht),
bonzende hoofdpijn, misselijkheid, hartkloppingen en benauwdheid. Geen alcohol tijdens en tot
enkele dagen na de kuur.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: metronidazol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/metronidazol)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe kan een NSAID een ulcus veroorzaken?

</template>

<template v-slot:answer="">

NSAID's remmen **COX**, waardoor de aanmaak van **prostaglandines** daalt. Prostaglandines
stimuleren de productie van de beschermende slijm- en bicarbonaatlaag en de mucosale doorbloeding
van de maag. Minder prostaglandines betekent een kwetsbaarder maagslijmvlies, met erosies en
ulcera tot gevolg.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Dyspepsie: Bij NSAID-gebruik](/aandoeningen/maagklachten/dyspepsie)
- [NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/preventie-van-maagcomplicaties-door-geneesmiddelgebruik)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wordt simvastatine in casus 2 op het juiste moment ingenomen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Nee. De patiënte neemt simvastatine 's ochtends, maar simvastatine hoort **'s avonds**: de
endogene cholesterolsynthese piekt 's nachts, dus avondinname geeft een sterkere LDL-daling.
Pas de innametijd aan.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: simvastatine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/simvastatine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom doe je de H. pylori-test vóór de start van een PPI?

</template>

<template v-slot:answer="">

Een PPI onderdrukt de bacterie en het maagzuur, waardoor de H. pylori-test **fout-negatief** kan
uitvallen. Test daarom vóór de start van een PPI. Is al een PPI gestart, dan moet je die eerst
`2 weken` staken voor een betrouwbare uitslag (en `4 weken` geen antibioticum).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [H. pylori eradicatie: Testkeuze en stopintervallen](/aandoeningen/maagklachten/h-pylori-eradicatie)
- [Dyspepsie: H. pylori-test + PPI](/aandoeningen/maagklachten/dyspepsie)

</template>
</case-question>
</case-quiz>