# Migraine

> Twee STAT-oefencasussen over migraine zonder aura: aanvalsbehandeling met triptaan plus anti-emeticum (stap 3) en migraine in de stopweek van de combinatiepil, met SMAK-beleid, recepten en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Migraine](/aandoeningen/migraine) en de
> [standaardtherapie migraine](/stat/standaardtherapieen/migraine).
> 
> Oefencasussen uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. de
> NHG-Standaard Hoofdpijn (M19) en het FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel.
> Enkele in de bron genoteerde antwoorden zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

## Casus 1: aanvalsbehandeling, stap 3

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Bakker
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        51 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Niet zwanger
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Alcohol <em>
        10 eh/dag
      </em>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- diabetes mellitus type 2
- diabetische nefropathie
- hypercholesterolemie
- migraine zonder aura

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Paracetamol zo nodig bij aanval- Metoclopramide zo nodig bij aanval- Simvastatine `1 dd`- Dapagliflozine `10 mg` `1 dd`- Metoprolol `1 dd`

</template>
</case-patient>

- Migraineaanvallen `1×` per maand, soms `2×` bij veel stress.
- De aanvalsfrequentie is acceptabel, maar de aanvallen zelf zijn **onvoldoende onder controle**
met paracetamol en metoclopramide.

### Onderzoek

- Diagnose migraine berust op de anamnese; lichamelijk onderzoek en beeldvorming voegen niets toe.
- Geen aura, geen alarmsymptomen, geen nieuwe of veranderde hoofdpijn.
- Alleen afwijkende/relevante bevindingen zijn vermeld.

### Werkdiagnose

- Migraine zonder aura, onvoldoende effect van aanvalsbehandeling stap 1 (paracetamol).

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `51`-jarige vrouw met migraine zonder aura, *1-2* aanvallen per maand; paracetamol (stap 1)
geeft onvoldoende verlichting.
- Aanvalsfrequentie `< 2`/maand → **aanvalsbehandeling**, geen preventie.
- Therapeutisch doel: aanvallen hanteerbaar maken (pijn weg, weer kunnen functioneren) met
zo min mogelijk medicatie; medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH) voorkomen.

#### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Hoofdpijn (M19)**. Stappenplan aanvalsbehandeling volwassenen:

- **Stap 1**: paracetamol `1000 mg` (+ zo nodig anti-emeticum)
- **Stap 2**: NSAID (ibuprofen/naproxen) (+ zo nodig anti-emeticum)
- **Stap 3**: triptaan (+ zo nodig anti-emeticum)
- **Stap 4**: combinatie **NSAID + triptaan**

Beoordeel elke stap na `2-3` aanvallen. Bij hevige misselijkheid/braken: domperidon (max
*7 dagen*) of metoclopramide (max *5 dagen*).

#### Argumentatie

- Paracetamol (stap 1) werkt onvoldoende. De vrouw heeft *diabetische nefropathie*: een NSAID
(stap 2) is bij nierschade ongewenst (verdere achteruitgang nierfunctie, nefrotoxiciteit). Sla
stap 2 daarom over en ga naar **stap 3: triptaan**.
- Triptaan eerste keus op grond van kosten: **sumatriptan** (oraal; tablet werkt even snel als
smelttablet).
- Triptanen zijn gecontra-indiceerd bij coronair vaatlijden, doorgemaakt herseninfarct/TIA,
ernstige of ongecontroleerde hypertensie; daar is hier geen aanwijzing voor.
- Anti-emeticum (metoclopramide) **alleen** zo nodig bij misselijkheid/braken, niet standaard.
- Let bij metoclopramide op de **nierfunctie**: bij nefropathie dosis verlagen (zie Vragen).

<caution>

De bron noteerde voor sumatriptan "max 6 tabletten per dag". Dat is verwarrend: per aanval geldt
**max** **2** **doses** (`100 mg`), de tweede pas na `≥ 2 uur` bij terugkerende hoofdpijn. De
`300 mg/24u` is de incidentele etmaalbovengrens (= 6 tabletten van `50 mg`), géén dagschema. Vat
dit niet op als "dagelijks 6 tabletten".

</caution>

#### Keuze

- Sumatriptan `50 mg` oraal bij begin van de hoofdpijn; zo nodig herhalen na `≥ 2 uur`, max
`300 mg/24u`. Metoclopramide alleen bij misselijkheid.

```recipe
/**
 * Migraine zonder aura, onvoldoende effect paracetamol (stap 1). NSAID (stap 2)
 * vermeden i.v.m. diabetische nefropathie. Start bij begin hoofdpijn, niet tijdens aura.
 */
R/ sumatriptan tablet 50 mg
Da/ 12 tabletten
S/ 1 tablet bij begin migraine; zo nodig herhalen na 2 uur, max 300 mg/24u
```

```recipe
/**
 * Anti-emeticum zo nodig bij misselijkheid/braken. Max 5 dagen (tardieve dyskinesie).
 * Dosis verlagen bij verminderde nierfunctie (zie controles).
 */
R/ metoclopramide tablet 10 mg
Da/ 10 tabletten
S/ 1 tablet bij misselijkheid; max 3 dd, max 5 dagen
```

## Casus 2: migraine in de stopweek van de combinatiepil

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. de Vries
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        28 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Niet zwanger
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- migraine **zonder** aura
- dysmenorroe
- depressie

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Combinatiepil- SSRI

</template>
</case-patient>

- Migraineaanvallen vooral in de **stopweek** van de combinatiepil.
- Gebruikt maximaal paracetamol; dit helpt onvoldoende.

### Onderzoek

- Diagnose op anamnese; geen aura, geen alarmsymptomen.
- Aanvallen geclusterd rond de stopweek (menstruele/menstruatiegerelateerde migraine).

### Werkdiagnose

- Migraine zonder aura met perimenstrueel patroon, onvoldoende effect paracetamol.

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `28`-jarige vrouw, migraine zonder aura rond de stopweek; paracetamol onvoldoende.
- Therapeutisch doel: aanvallen hanteerbaar maken zonder MOH; HVZ-risico van de combinatiepil
meewegen.

#### Mogelijkheden

- Aanvalsbehandeling opschalen volgens M19-stappenplan: NSAID (stap 2) of triptaan (stap 3),
zo nodig + anti-emeticum.
- Bij menstruele migraine heeft een **NSAID** vaak voorkeur (tevens gunstig bij dysmenorroe en
overmatig bloedverlies).

#### Argumentatie

- Migraine **zonder** aura is **geen** contra-indicatie voor de combinatiepil; de pil mag dus
blijven. Wél het HVZ-risico bespreken.
- Een NSAID dekt zowel de migraine als de dysmenorroe; let op de interactie met de SSRI (zie
Vragen) en beoordeel maagbescherming.
- Bij onvoldoende effect: triptaan (sumatriptan), zo nodig + anti-emeticum.

<caution>

De bron suggereerde bij migraine zonder aura en combinatiepil "overgaan naar condoom of alleen
progestageen". Dat is **niet** nodig: alleen migraine **mét** aura is een (relatieve) CI voor
combinatiepreparaten; bij **roken** wordt die absoluut. Bij migraine **zonder** aura mag de
combinatiepil blijven; bespreek het HVZ-risico en overweeg een alternatief alleen op indicatie.

</caution>

#### Keuze

- Naproxen `500 mg` bij begin van de aanval, zo nodig herhalen na *12 uur*; beoordeel
maagbescherming. Zo nodig + anti-emeticum.

```recipe
/**
 * Menstruele migraine zonder aura + dysmenorroe; paracetamol onvoldoende.
 * NSAID dekt beide. Let op SSRI-interactie (bloedingsrisico) en maagbescherming.
 */
R/ naproxen tablet 500 mg
Da/ 10 tabletten
S/ 1 tablet bij begin migraine; zo nodig herhalen na 12 uur, max 1000 mg/24u
```

## Vragen bij de casussen

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom sla je bij mevrouw Bakker (casus 1) stap 2 (NSAID) over en ga je direct naar de triptaan?

</template>

<template v-slot:answer="">

Zij heeft **diabetische nefropathie**. NSAID's zijn nefrotoxisch en kunnen de nierfunctie
verder verslechteren, dus zijn ze hier ongewenst. Na onvoldoende effect van paracetamol (stap 1)
is een triptaan (stap 3) daarom de logische volgende stap. Eerste keus op grond van kosten:
**sumatriptan** oraal.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): aanvalsbehandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: sumatriptan](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sumatriptan)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

De bron schreef "sumatriptan max 6 tabletten per dag". Klopt dat als dagschema?

</template>

<template v-slot:answer="">

Nee. Per aanval geldt **max 2** **doses** sumatriptan (`100 mg`), waarbij de tweede pas na
`≥ 2 uur` mag bij terugkerende hoofdpijn. De `300 mg/24u` (= 6 tabletten `50 mg`) is een
incidentele **etmaalbovengrens**, geen voorschrift om dagelijks 6 tabletten te nemen. Veelvuldig
triptaangebruik (`≥ 10 dagen/maand` gedurende `≥ 3 maanden`) geeft bovendien risico op MOH.

<caution>

Het bron-antwoord wekte de indruk van een dagelijks schema; dat is onjuist en gecorrigeerd.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): doseringen aanvalsbehandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: sumatriptan](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sumatriptan)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom mag metoclopramide niet langer dan *5 dagen* gebruikt worden, en wat is het
werkingsmechanisme?

</template>

<template v-slot:answer="">

Metoclopramide is een **dopamine-antagonist** (prokineticum): het versnelt de maaglediging en
verhoogt de tonus van de onderste oesofagussfincter, wat misselijkheid/braken tegengaat.
Langdurig gebruik geeft risico op **extrapiramidale bijwerkingen**, met name **tardieve
dyskinesie**; daarom max `5 dagen`. Domperidon (ook dopamine-antagonist) mag max `7 dagen`.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): anti-emetica](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: metoclopramide](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/metoclopramide)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Mevrouw Bakker heeft diabetische nefropathie. Mag je dan nog metoclopramide voorschrijven, en
hoe pas je de dosis aan?

</template>

<template v-slot:answer="">

Ja, maar in **verlaagde dosis**, want bij verminderde nierfunctie is de halfwaardetijd verlengd
en stijgt het bijwerkingenrisico. De M19 hanteert: eGFR `10-50 ml/min` → `50%` van de dosering;
eGFR `< 10 ml/min` → `25%` van de dosering. Het FK (KNMP) hanteert vergelijkbare reductie
(Clcr `> 15`: `50%`; Clcr `≤ 15`: `25%`).

<caution>

De bron noteerde de afkapwaarden als "15-60 ml/min → 50%" en "< 15 → 75% verlagen". De
reductie-gedachte klopt (`50%` resp. `25%` van de dosis), maar de **afkapwaarden** zijn
gecorrigeerd naar de M19/FK-grenzen hierboven.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): doseringen](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: metoclopramide](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/metoclopramide)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Is een anti-emeticum standaard nodig bij de aanvalsbehandeling?

</template>

<template v-slot:answer="">

Nee. Een anti-emeticum (domperidon of metoclopramide) wordt **alleen** overwogen bij hevige
misselijkheid of braken. Is de patiënt niet misselijk, dan voeg je het niet toe.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): anti-emetica](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wanneer ga je over van aanvalsbehandeling naar preventieve (onderhouds)behandeling?

</template>

<template v-slot:answer="">

Overweeg preventieve behandeling bij **episodische migraine met ≥ 2** **aanvallen per maand**.
Eerste keus: een bètablokker **of** candesartan (off-label). Mevrouw Bakker heeft *1-2*
aanvallen per maand, dus aanvalsbehandeling volstaat vooralsnog.

<caution>

De bron noemde "meer dan 3 aanvallen per maand". De M19-drempel is `≥ 2` aanvallen per maand;
gecorrigeerd.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): preventieve behandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Mevrouw de Vries (casus 2) heeft migraine zonder aura en gebruikt de combinatiepil. Moet de pil
worden gestaakt?

</template>

<template v-slot:answer="">

Nee. Alleen migraine **mét** aura is een **relatieve** contra-indicatie voor combinatiepreparaten
(bij **roken** wordt die **absoluut**), vanwege het verhoogde risico op herseninfarct. Bij
migraine **zonder** aura mag de combinatiepil blijven; bespreek wel het HVZ-risico en overweeg
een alternatief (koperspiraal of methode met alleen progestageen) alleen op indicatie.

<caution>

De bron suggereerde standaard "overgaan naar condoom of alleen progestageen". Dat is bij migraine
**zonder** aura niet nodig; gecorrigeerd.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19): anticonceptie bij migraine](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn)
- [NHG-Standaard Anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waar moet je op letten bij het combineren van een NSAID met de SSRI van mevrouw de Vries?

</template>

<template v-slot:answer="">

De combinatie van een **SSRI** met een **NSAID** verhoogt het risico op **gastro-intestinale
bloedingen** (beide remmen de trombocytenfunctie en/of beschadigen het maagslijmvlies). Beoordeel
daarom de indicatie voor **maagbescherming** (protonpompremmer) en houd het NSAID-gebruik zo kort
en laag mogelijk.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: naproxen](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/n/naproxen)
- [NHG-Standaard Maagklachten](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/maagklachten)

</template>
</case-question>
</case-quiz>