# Niersteenkoliek

> Samengestelde STAT-oefencasus over een acute niersteenkoliek bij een man zonder alarmsymptomen, met SMAK-beleid, recept en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Urinesteenlijden](/aandoeningen) (zie standaardtherapie) en de
> [standaardtherapie Niersteenkoliek](/stat/standaardtherapieen/niersteenkoliek).
> 
> **Samengestelde oefencasus**: voor dit onderwerp staat geen casus in de STAT-bronbundel.
> Deze casus is geconstrueerd op basis van de NHG-Standaard en de standaardtherapie-kaart;
> studie-uitwerking, geen echte examencasus en geen officieel antwoordmodel.

## Casus

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Joris Veenstra
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        34 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- 2021: één eerdere niersteenkoliek rechts, spontaan geloosd

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Geen

</template>
</case-patient>

- Sinds *2 uur* acuut opgekomen, hevige, krampende pijn in de rechterflank die uitstraalt naar
de lies en het scrotum.
- Kan niet stilzitten van de pijn, is misselijk en heeft eenmaal gebraakt.
- Geen koorts, geen koude rillingen, geen mictieklachten.

### Onderzoek

- Temperatuur `37,1 °C`; bewegingsonrust, kan geen houding vinden.
- Slagpijn in de rechter nierloge; buik soepel, geen peritoneale prikkeling.
- Urine: erytrocyten positief, nitriet negatief, leukocyten negatief.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

### Werkdiagnose

- Acute niersteenkoliek rechts, **zonder** tekenen van infectie of obstructie met urosepsis.

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `34`-jarige man met sinds *2 uur* hevige, koliekvormige flankpijn rechts met uitstraling naar de
lies, bewegingsonrust en hematurie; geen koorts en geen mictieklachten.
- Geen alarmsymptomen: geen koorts/koude rillingen (urosepsis), geen anurie, geen solitaire of
getransplanteerde nier.
- Therapeutisch doel:

  - per direct de koliekpijn couperen tot een aanvaardbaar niveau.
  - patiënt in staat stellen de pijn de eerste dagen zelf te bestrijden tot spontane steenlozing.
  - eventueel de steenlozing bevorderen en het aantal pijnepisodes verminderen.

#### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Urinesteenlijden (M63)**. Stapsgewijs:

- **Stap 1 (aanvangsbehandeling, snel effect)**: diclofenac intramusculair `75 mg`; bij
onvoldoende effect na *10-30 minuten* of een contra-indicatie voor NSAID's: morfine subcutaan of
intramusculair `10 mg`.
- **Stap 2 (eerste dagen, zelf te gebruiken)**: een NSAID oraal of als zetpil. Keuze op
risicoprofiel; diclofenac heeft een relatief hoog cardiovasculair risico, naproxen een relatief
hoog gastro-intestinaal risico. Zetpil bij braken.
- **Stap 3 (overwegen)**: tamsulosine (offlabel) `0,4 mg 1 dd` om de steenlozing te bevorderen.

#### Argumentatie

- Patiënt is jong, zonder cardiovasculaire of gastro-intestinale voorgeschiedenis en zonder
comedicatie: geen contra-indicatie voor een NSAID. Een NSAID is bij koliekpijn effectiever dan
een opioïd en eerste keus.
- Hij braakt, dus een orale eerste gift is onbetrouwbaar; daarom de aanvangsbehandeling
**intramusculair** voor een snel en zeker effect.
- Voor de eerste dagen thuis een oraal NSAID (of zetpil bij aanhoudend braken) zodat hij de pijn
zelf kan opvangen tot het steentje loost.
- Tamsulosine te overwegen na het bespreken van voor- en nadelen (offlabel); bevordert de lozing en
vermindert het aantal pijnepisodes.

#### Keuze

- Aanvangsbehandeling: diclofenac `75 mg` diep intramusculair eenmalig.
- Voor de eerste dagen: diclofenac `50-100 mg` per keer bij pijn, maximale dagdosis `150 mg`.
- Advies: normaal blijven drinken en eten, urine zeven om het steentje op te vangen voor analyse.
Direct contact bij koorts, koude rillingen of oncontroleerbare pijn; controle na *5-7 dagen*.

```recipe
/**
 * Aanvangsbehandeling acute niersteenkoliek. NHG M63, 1e keus (snel effect).
 */
R/ diclofenac injectievloeistof 25 mg/ml
Da/ 1 ampul van 3 ml (75 mg)
S/ eenmalig 75 mg diep intramusculair; maximale dagdosis 150 mg

R/ diclofenac tablet 50 mg
Da/ 14 stuks
S/ 50-100 mg per keer bij pijn; maximale dagdosis 150 mg
```

## Vragen bij de casus

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom geef je de aanvangsbehandeling intramusculair en niet als tablet?

</template>

<template v-slot:answer="">

De patiënt is misselijk en heeft gebraakt, waardoor orale opname onbetrouwbaar is. Een
intramusculaire diclofenac `75 mg` geeft een **snel en zeker** analgetisch effect bij de hevige
koliekpijn. Pas voor de pijnbestrijding in de dagen erna (stap 2) schrijf je een oraal NSAID of
een zetpil voor.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Urinesteenlijden (M63)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urinesteenlijden)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: diclofenac](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/diclofenac__systemisch_)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom is een NSAID hier eerste keus en geen opioïd?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij koliekpijn is een NSAID **effectiever en eerste keus**; het remt via COX-1 en COX-2 de
prostaglandinesynthese, wat naast de analgesie ook de gladde-spiertonus en het oedeem rond de
steen vermindert. Morfine is tweede keus: alleen bij onvoldoende effect na *10-30 minuten* of een
contra-indicatie voor NSAID's. Bij orale morfine hoort altijd een laxans tegen obstipatie.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Urinesteenlijden (M63): medicamenteus beleid](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urinesteenlijden)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: morfine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/morfine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke alarmsymptomen zouden bij deze man een directe verwijzing rechtvaardigen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Verwijs met spoed bij **koorts, koude rillingen of algemeen ziek-zijn** (geïnfecteerde
obstructie, dreigende urosepsis). Ook directe verwijzing bij **anurie**, een **solitaire of
getransplanteerde nier** of **oncontroleerbare pijn** ondanks adequate pijnstilling. Bij deze
patiënt ontbreken die symptomen, dus is een afwachtend beleid met pijnstilling verantwoord.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Urinesteenlijden (M63): verwijscriteria](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urinesteenlijden)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van tamsulosine en waarom kun je het overwegen?

</template>

<template v-slot:answer="">

Tamsulosine is een selectieve `α1A`/`α1D`-blokker die het gladde spierweefsel in prostaat,
blaashals en urethra ontspant, waardoor de steen vlotter kan passeren. Het bevordert de
steenlozing en vermindert het aantal pijnepisodes. Het gebruik bij niersteenkoliek is
**offlabel**; bespreek de voor- en nadelen (onder andere duizeligheid en retrograde ejaculatie)
met de patiënt. Dosering `0,4 mg 1 dd` na het ontbijt, in zijn geheel innemen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Urinesteenlijden (M63)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urinesteenlijden)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: tamsulosine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/t/tamsulosine)

</template>
</case-question>
</case-quiz>