# Pijn

> STAT-oefencasus over heupartrosepijn bij een oudere vrouw met longembolie/DVT in de voorgeschiedenis en acenocoumarol, met SMAK-beleid, recept en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Pijn](/aandoeningen/pijn) en de
> [standaardtherapie Pijn](/stat/standaardtherapieen/pijn).
> 
> Oefencasus uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden
> en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Een in de bron genoteerd antwoord is
> gecorrigeerd (zie de vragen).

## Casus

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. De Vries
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      71 jaar
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen bekend
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Longembolie
- Diep veneuze trombose
- Heupartrose

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Acenocoumarol (op geleide van INR)- Paracetamol `4 dd 1000 mg` (maximaal benut)

</template>
</case-patient>

- Pijn bij heupartrose is onvoldoende onder controle ondanks maximaal gedoseerde paracetamol.
- Vraagt om iets sterkers tegen de pijn.

## Onderzoek

- Pijn diep in de lies/heup, bewegingsafhankelijk; geen alarmsymptomen.
- Geen tekenen van acute fractuur of infectie.
- Alleen relevante bevindingen zijn vermeld.

## Werkdiagnose

- Nociceptieve (chronische) pijn bij heupartrose, onvoldoende reagerend op paracetamol.

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- 71-jarige vrouw met heupartrosepijn, onvoldoende effect van maximaal gedoseerde paracetamol.
- VG longembolie en DVT, antistolling met **acenocoumarol** (vitamine K-antagonist).
- Therapeutisch doel: pijn tot voor patiënte acceptabel niveau, behoud van dagelijks
functioneren; iatrogene schade voorkomen (bloeding, val/fractuur, afhankelijkheid).

### Mogelijkheden

NHG-stappenplan na onvoldoende effect van paracetamol (stap 1):

- **stap 2**: NSAID
- **stap 3**: zwakwerkend opioïd (tramadol)
- **stap 4**: sterkwerkend opioïd

Per [NHG-Standaard Pijn] <span>

nhg-pijn

</span>

 :

- **Oraal NSAID** zou de logische volgende stap zijn bij nociceptieve pijn, maar hier stapelen de
**relatieve contra-indicaties**: kwetsbare oudere, leeftijd `≥ 70 jaar` én een
**vitamine K-antagonist** (bloedingsrisico). Bij meerdere relatieve contra-indicaties geldt:
**geen NSAID**.
- **Dermaal NSAID** valt af: heupartrose zit te diep om door een lokale gel bereikt te worden;
dermale NSAID's zijn voor oppervlakkige spier-/gewrichtspijn.
- **Zwakwerkend opioïd (tramadol)** of, bij onvoldoende effect, een **sterkwerkend opioïd** zijn
dan de overgebleven stap; met expliciete aandacht voor valrisico en obstipatie.

### Argumentatie

<caution>

De bron koos hier **oraal NSAID + PPI** met als reden "71 jaar en acenocoumarol". Dat is
**onjuist**: juist de leeftijd `≥ 70 jaar`, de kwetsbare oudere én de vitamine K-antagonist zijn
elk een **relatieve contra-indicatie** voor een NSAID. Bij het samenvallen ervan adviseert de
NHG-Standaard Pijn **geen NSAID** te geven; een PPI heft het bloedingsrisico van de NSAID-VKA-
combinatie niet op. Maagbescherming beschermt de maag, niet tegen de farmacodynamische
bloedingsinteractie.

</caution>

- NSAID + VKA verhoogt het bloedingsrisico (zowel gastro-intestinaal als door verminderde
trombocytenfunctie); bij iemand met VTE in de VG en antistolling is dat een vermijdbaar risico.
- Een opioïd geeft bij ouderen meer kans op vallen (heupfractuur), sufheid en obstipatie.
Daarom: laagste effectieve stap, kortste duur, en **direct een laxans** erbij.
- Bij blijvende, ernstige beperking en duidelijke nociceptieve component is een opioïd te
rechtvaardigen; evalueer elke `1-2 weken`.

### Keuze

- Start een zwakwerkend opioïd (tramadol) laaggedoseerd naast de bestaande paracetamol; bouw
langzaam op en voeg meteen een laxans toe. Evalueer effect en bijwerkingen na *1-2 weken*.
- Bij ouderen heeft de **druppelvorm** de voorkeur (fijnere titratie); niet combineren met SSRI,
TCA of MAO-remmer (serotoninesyndroom).

```recipe
/**
 * Heupartrose, paracetamol max benut, NSAID gecontra-indiceerd (VKA + kwetsbare oudere).
 * WHO stap 2: tramadol laaggedoseerd, laxans verplicht erbij.
 */
R/ tramadol druppels 100 mg/ml
Da/ 1 flacon 10 ml
S/ start 2 dd 4 druppels (1 druppel = 2,5 mg), zo nodig elke 3-5 dagen ophogen, max 4 dd 100 mg

R/ macrogol/elektrolyten sachet
Da/ 30 sachets
S/ 1 dd 1 sachet, dagelijks zolang het opioïd wordt gebruikt
```

## Vragen bij de casus

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom geef je deze patiënte **geen** oraal NSAID, ook niet met maagbescherming?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij haar vallen meerdere **relatieve contra-indicaties** samen: leeftijd `≥ 70 jaar`, kwetsbare
oudere en gebruik van een **vitamine K-antagonist** (acenocoumarol, bloedingsrisico). De
NHG-Standaard Pijn adviseert om bij meerdere relatieve contra-indicaties **geen NSAID** te geven.
Een PPI beschermt de maag, maar heft het verhoogde bloedingsrisico van de NSAID-VKA-combinatie
niet op. Volg de WHO-ladder verder met een opioïd.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Pijn: contra-indicaties NSAID](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: acenocoumarol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/acenocoumarol)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Mag je bij deze patiënte een opioïd voorschrijven?

</template>

<template v-slot:answer="">

Ja, mits met terughoudendheid. Er is een duidelijke nociceptieve component (heupartrose) en
paracetamol is uitbehandeld terwijl een NSAID gecontra-indiceerd is, dus een opioïd is een
redelijke volgende WHO-stap. **Liever niet lichtvaardig**, want bij ouderen geeft een opioïd
meer bijwerkingen: vallen met kans op een heupfractuur, sufheid en obstipatie. Daarom de laagste
effectieve dosering, kortst mogelijke duur en frequente evaluatie.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Pijn: opioïden](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waar moet je op letten als je een opioïd start?

</template>

<template v-slot:answer="">

- **Obstipatie**: schrijf direct een laxans bij (verplicht), dagelijks zolang het opioïd wordt
gebruikt.
- **Afhankelijkheid/verslaving**: weeg een verslaving in de voorgeschiedenis mee; houd de duur
kort en evalueer elke `1-2 weken`.
- **Misselijkheid** bij start: zo nodig kortdurend een anti-emeticum.
- Bij ouderen extra alert op vallen en sufheid; start laag, titreer langzaam.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Pijn: sterkwerkend opioïd](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: tramadol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/t/tramadol)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van NSAID's?

</template>

<template v-slot:answer="">

NSAID's **remmen het enzym cyclo-oxygenase (COX-1 en COX-2)**, waardoor minder prostaglandinen
worden gevormd. Dat geeft het analgetische, antipyretische en ontstekingsremmende effect.
Remming van COX-1 verklaart ook de bijwerkingen: minder maagslijmvliesbescherming
(gastro-intestinale schade) en remming van de trombocytenaggregatie (bloedingsrisico).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Pijn: NSAID](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Met welke comedicatie geeft een NSAID een relevante interactie?

</template>

<template v-slot:answer="">

- **Vitamine K-antagonisten en DOAC's**: verhoogd bloedingsrisico (zoals bij deze patiënte).
- **Trombocytenaggregatieremmers** (acetylsalicylzuur, P2Y12-remmers): verhoogd
gastro-intestinaal bloedingsrisico.
- **SSRI's, venlafaxine, duloxetine, corticosteroïden**: extra bloedingsrisico.
- **RAS-remmers, diuretica, bètablokkers**: verminderde antihypertensieve werking en verhoogd
risico op nierschade (triple whammy).
- **Lithium**: stijging van de lithiumspiegel (controleer).

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Pijn: aandachtspunten NSAID](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom is een diclofenac-gel hier geen goede keuze?

</template>

<template v-slot:answer="">

Dermale NSAID's zijn bedoeld voor **gelokaliseerde, oppervlakkige** spier- en gewrichtspijn. Het
heupgewricht ligt te diep om via lokale applicatie therapeutische concentraties te bereiken,
dus een gel is bij heupartrose niet zinvol. (Bij oppervlakkige gewrichten zou een dermaal NSAID
juist aantrekkelijk zijn, met minder systemische bijwerkingen dan oraal.)

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Pijn: dermaal NSAID](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn)

</template>
</case-question>
</case-quiz>