# Polyfarmacie

> Twee STAT-oefencasussen over polyfarmacie bij een 60-jarige met DM2 en multimorbiditeit, met SMAK-beleid via de STRIP-analyse, recepten en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Polyfarmacie](/aandoeningen/polyfarmacie) en de
> [standaardtherapie Polyfarmacie](/stat/standaardtherapieen/polyfarmacie).
> 
> Oefencasussen uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden
> en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden
> zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

## Casus 1: nieuw vastgestelde hypertensie bij DM2

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Bakker
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        60 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Diabetes mellitus type 2
- Depressie (jaren geleden, nu klachtenvrij)

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Dapagliflozine `10 mg` `1 dd`- Paroxetine `20 mg` `1 dd` (SSRI)- Simvastatine `40 mg` `1 dd` 's ochtends

</template>
</case-patient>

- Komt op het spreekuur; bij controle blijkt een verhoogde bloeddruk.
- Functies: `eGFR 40 ml/min/1,73 m²`; hypertensie nog onbehandeld.

### Onderzoek

- Bloeddruk herhaald verhoogd.
- `eGFR 40 ml/min/1,73 m²` (matige nierschade, `G3b`).
- Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld.

### Werkdiagnose

- Nieuw vastgestelde hypertensie bij DM2 met matige nierschade, in een situatie van polyfarmacie.

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `60`-jarige man met DM2, nieuw vastgestelde hypertensie en `eGFR 40`; chronisch gebruik van
dapagliflozine, paroxetine en simvastatine.
- De vraag is tweeledig: behandel de hypertensie én loop de bestaande medicatie systematisch na
(STRIP-analyse), want elk middel moet een actuele, passende indicatie houden.
- Therapeutisch doel:

  - bloeddruk binnen streefwaarde brengen en nierschade afremmen (nefroprotectie).
  - elk middel een passende, actuele indicatie laten houden; onnodige of suboptimaal ingenomen
  medicatie staken of optimaliseren.

#### Mogelijkheden

Loop de medicatie na met de STRIP-analyse (per middel: start, stop, wijzig):

- **Hypertensie + DM2 + microalbuminurie/nierschade** → start een **ACE-remmer** (of ARB); <br />


nefroprotectief door verlaging van de intraglomerulaire druk.
- **Paroxetine**: de depressie is jaren geleden en patiënt is klachtenvrij. Bij een eerste,
langdurig stabiele episode kun je in overleg de SSRI **afbouwen** (niet abrupt staken).
- **Simvastatine 's ochtends**: simvastatine heeft een korte halfwaardetijd en de cholesterolsynthese
piekt 's nachts; inname **'s avonds** is effectiever. Alternatief: omzetten naar atorvastatine
(lange halfwaardetijd, inname-tijdstip maakt dan niet uit).
- **Dapagliflozine**: passend bij DM2, geeft bovendien nefroprotectie; handhaven.

#### Argumentatie

- De ACE-remmer adresseert tegelijk de hypertensie én de nierschade bij DM2; dat is de meest
rationele toevoeging. Controleer `eGFR` en kalium na *1-2 weken* (RAS-remmers kunnen de eGFR
tijdelijk doen dalen en kalium doen stijgen).
- Afbouwen van paroxetine is een deprescribing-stap: minder middelen, minder interactierisico,
minder bijwerkingen, mits de stemming stabiel blijft. Bouw geleidelijk af om
onttrekkingsverschijnselen te voorkomen.
- De statine-inname optimaliseren kost niets en verhoogt de effectiviteit; geen extra middel nodig.

<tip>

De valkuil is hier niet "een nieuw recept", maar het systematisch nalopen van de **bestaande**
medicatie. Bij polyfarmacie is staken of optimaliseren even waardevol als starten.

</tip>

#### Keuze

- Start een ACE-remmer; bouw paroxetine in overleg af; zet de simvastatine-inname naar de avond.

```recipe
/**
 * Hypertensie + nefroprotectie bij DM2. ACE-remmer 1e keus; controleer eGFR + kalium.
 */
R/ enalapril tablet 5 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet; ophogen op geleide van bloeddruk; controle eGFR en kalium na 1-2 weken
```

```recipe
/**
 * Statine-inname optimaliseren: simvastatine effectiever 's avonds (synthesepiek 's nachts).
 */
R/ simvastatine tablet 40 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's avonds
```

## Casus 2: hoge bloeddruk bij multimorbiditeit en polyfarmacie

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. de Vries
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        60 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Diabetes mellitus type 2
- Hypercholesterolemie
- Coxartrose (heup)
- Depressie (klachten goed onder controle)
- Ulcus pepticum (in voorgeschiedenis)

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Diclofenac (oraal)- Paroxetine `20 mg` `1 dd` (SSRI)- Simvastatine `40 mg` `1 dd` 's ochtends- Dapagliflozine `10 mg` `1 dd` (SGLT2-remmer)

</template>
</case-patient>

- Komt voor een hoge bloeddruk: `150/95 mmHg`.
- Functies: `eGFR 40 ml/min/1,73 m²`.

### Onderzoek

- Bloeddruk `150/95 mmHg`.
- `eGFR 40 ml/min/1,73 m²` (matige nierschade, `G3b`).

### Werkdiagnose

- Hypertensie bij DM2, multimorbiditeit en polyfarmacie, met meerdere ongunstige
medicatie-indicaties (NSAID bij ulcus-VG en nierschade).

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `60`-jarige man met DM2, hypercholesterolemie, coxartrose, depressie en ulcus in de VG;
bloeddruk `150/95 mmHg` en `eGFR 40`.
- Therapeutisch doel:

  - bloeddruk binnen streefwaarde en nierschade afremmen.
  - geneesmiddelgerelateerde schade minimaliseren: de orale NSAID is bij deze patiënt
  ongunstig (nierschade én ulcus-VG).
  - adequate pijnbestrijding van de heupartrose met behoud van functioneren.

#### Mogelijkheden

- **Diclofenac (oraal) staken.** Bij `eGFR 40` is een NSAID nefrotoxisch en kan het de bloeddruk
verhogen; bovendien geeft de ulcus-VG een verhoogd bloedingsrisico. Vervang door
**paracetamol** als basispijnstiller.
- **Hypertensie + DM2 + nierschade** → start een **ACE-remmer** (nefroprotectief).
- **Simvastatine 's ochtends** → naar de avond (of omzetten naar atorvastatine).
- **Paroxetine**: depressie is goed onder controle; handhaven of pas op termijn afbouwen.
Niet de prioriteit nu.
- **Dapagliflozine**: passend bij DM2 met nierschade; handhaven.

#### Argumentatie

- Een topicale NSAID (diclofenacgel) werkt vooral bij **oppervlakkige, kleine gewrichten**;
bij een diep gewricht als de **heup** is de penetratie onvoldoende, dus dat is geen goed
alternatief voor de coxartrose. Paracetamol is hier de eerste stap.
- De ACE-remmer dekt hypertensie én nefroprotectie in één; controleer `eGFR` en kalium na
*1-2 weken*.
- Gastroprotectie met een **PPI** is geïndiceerd bij een ulcus in de voorgeschiedenis; de leeftijd
alleen bepaalt dat niet (zie de correctie bij de vragen). Omdat de orale NSAID gestaakt wordt,
vervalt de NSAID-gerelateerde indicatie; weeg de PPI af op de ulcus-anamnese.

#### Keuze

- Staak orale diclofenac; start paracetamol; start een ACE-remmer; optimaliseer de statine-inname.

```recipe
/**
 * Heupartrose-pijn: paracetamol als basis i.p.v. NSAID (nierschade eGFR 40 + ulcus-VG).
 */
R/ paracetamol tablet 500 mg
Da/ 60 tabletten
S/ max 4 dd 2 tabletten (max 4 g/dag); zo nodig, op vaste tijden bij aanhoudende pijn
```

```recipe
/**
 * Hypertensie + nefroprotectie bij DM2. ACE-remmer 1e keus; controleer eGFR + kalium.
 */
R/ enalapril tablet 5 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet; ophogen op geleide van bloeddruk; controle eGFR en kalium na 1-2 weken
```

## Vragen bij de casussen

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom is orale diclofenac bij de patiënt in casus 2 ongewenst?

</template>

<template v-slot:answer="">

Twee redenen tegelijk:

- bij een `eGFR 40 ml/min` is een NSAID **nefrotoxisch** (verminderde renale doorbloeding,
risico op acute nierschade) en kan het de bloeddruk verhogen, wat ongunstig is bij zijn
hypertensie.
- door het **ulcus pepticum in de voorgeschiedenis** is er een verhoogd risico op een
maagbloeding.

Staak de orale NSAID en geef **paracetamol** als basispijnstiller voor de coxartrose.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: diclofenac](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/diclofenac)
- [NHG-Standaard Pijn](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Klopt het dat diclofenacgel een goed alternatief is voor de heupartrose?

</template>

<template v-slot:answer="">

Nee. Een **topicale NSAID** bereikt alleen voldoende werkzame concentratie in **oppervlakkige,
kleine gewrichten** (bijvoorbeeld vingers, knie bij dunne weke delen). Bij een **diep liggend,
groot gewricht als de heup** is de weefselpenetratie onvoldoende, zodat de gel hier weinig
effectief is. De pijn van coxartrose behandel je daarom met paracetamol als basis.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten / artrose](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/artrose-heup-en-knie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: diclofenac, cutaan](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/diclofenac)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Een student noteerde "PPI pas vanaf 70 jaar" en "calcium/vitamine D niet nodig want 60 jaar".
Klopt dat?

</template>

<template v-slot:answer="">
<caution>

Beide vuistregels zijn in deze vorm **onjuist**. Leeftijd is niet de enige bepalende factor.

</caution>

- **PPI-gastroprotectie** is niet gebonden aan een leeftijdsgrens van 70 jaar, maar aan
**risicofactoren bij NSAID-gebruik**. Een **ulcus pepticum in de voorgeschiedenis** is op
zichzelf al een indicatie voor maagbescherming bij een NSAID; ook leeftijd `≥ 70 jaar`,
comedicatie (antistolling, SSRI, corticosteroïden) of ernstige comorbiditeit tellen mee.
De `> 70`-grens is dus één van meerdere criteria, geen absolute drempel.
- **Calcium/vitamine D** is geen kwestie van een vaste leeftijd. Suppletie hangt af van het
fractuurrisico, vitamine-D-status en (vooral) van chronisch **corticosteroïdgebruik** of
aangetoonde osteoporose; dan komen bisfosfonaten in beeld. Bij deze patiënt is daar geen
indicatie voor, maar de reden is "geen risicofactor", niet "60 jaar".

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Maagklachten: maagbescherming bij NSAID](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/maagklachten)
- [NHG-Standaard Fractuurpreventie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/fractuurpreventie)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom start je bij deze patiënten een ACE-remmer voor de hypertensie?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij **DM2 met nierschade** (hier `eGFR 40`) is een RAS-remmer (ACE-remmer of ARB) eerste keus:
hij verlaagt de bloeddruk én is **nefroprotectief** doordat hij de intraglomerulaire druk
verlaagt en de albuminurie vermindert. Controleer `eGFR` en kalium na *1-2 weken*, omdat de eGFR
kort kan dalen en het kalium kan stijgen.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement)
- [NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom adviseer je simvastatine 's avonds in te nemen?

</template>

<template v-slot:answer="">

De endogene cholesterolsynthese piekt **'s nachts** en simvastatine heeft een **korte
halfwaardetijd**. Inname 's avonds laat de hoogste plasmaspiegel samenvallen met die piek,
waardoor het LDL effectiever daalt. Alternatief: omzetten naar **atorvastatine**, dat een lange
halfwaardetijd heeft zodat het inname-tijdstip niet uitmaakt.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: simvastatine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/simvastatine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

De bron stelt: "SSRI gebruiken terwijl de depressie jaren terug is, die moet je dus stoppen."
Klopt die stap, en hoe voer je 'm uit?

</template>

<template v-slot:answer="">
<caution>

De **richting** klopt (deprescribing overwegen), maar "dus stoppen" is te stellig en abrupt
staken is **fout**.

</caution>

Bij een patiënt die al jaren klachtenvrij is, is afbouwen een redelijke deprescribing-stap. Maar:

- **bouw geleidelijk af**, nooit abrupt; paroxetine geeft anders
**onttrekkingsverschijnselen** (kort werkend, sterke serotonerge werking).
- **weeg het recidiefrisico**: bij meerdere doorgemaakte episoden of restklachten is doorgaan
soms verstandiger. Overleg met de patiënt en evalueer de stemming na het afbouwen.

In casus 2, waar de depressie "goed onder controle" is met de medicatie, is afbouwen niet de
prioriteit; pak daar eerst de NSAID en de hypertensie aan.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Depressie: afbouwen van antidepressiva](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/depressie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: paroxetine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/p/paroxetine)

</template>
</case-question>
</case-quiz>