# Rode ogen (conjunctivitis)

> Samengestelde STAT-oefencasus over een rood oog bij een patiënt met recente oogoperatie (risicogroep), met SMAK-beleid, recept en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Conjunctivitis](/aandoeningen/conjunctivitis) en de
> [standaardtherapie Rode ogen (conjunctivitis)](/stat/standaardtherapieen/conjunctivitis).
> 
> **Samengestelde oefencasus**: voor dit onderwerp staat geen casus in de STAT-bronbundel. Deze
> casus is geconstrueerd op basis van de NHG-Standaard en de standaardtherapie-kaart;
> studie-uitwerking, geen echte examencasus en geen officieel antwoordmodel.

## Casus

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Pieter Verstraete
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        58 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- `3 weken` geleden: cataractoperatie rechteroog
- 2018: hypertensie

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Amlodipine `5 mg` `1 dd`

</template>
</case-patient>

- Sinds *2 dagen* een rood, tranend rechteroog met 's ochtends dichtgeplakte oogleden door
geelgroene afscheiding.
- Geen pijn, geen verandering van het zicht, geen lichtschuwheid; geen misselijkheid.
- Maakt zich zorgen omdat hij kortgeleden aan datzelfde oog is geopereerd.

### Onderzoek

- Rechteroog: diffuse, oppervlakkige roodheid, *verschuifbaar* over de sclera met een
wattenstaafje; mucopurulente afscheiding op de ooglidrand.
- Cornea helder, geen fluoresceïne-aankleuring; pupillen rond, gelijk, normale lichtreactie.
- Geen ciliaire (diepe) roodheid, geen vesikels op ooglidrand of in het N. ophthalmicus-gebied.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

### Werkdiagnose

- Banale (infectieuze) conjunctivitis rechteroog, **zonder alarmsymptomen**, bij een patiënt met
een **recente oogoperatie** (risicogroep voor complicaties).

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `58`-jarige man met sinds *2 dagen* een rood, mucopurulent rechteroog; conjunctivale
(verschuifbare) roodheid, heldere cornea zonder aankleuring, geen alarmsymptomen.
- **Recente cataractoperatie (****3 weken** **geleden) maakt hem een risicogroep** voor complicaties;
bij de gezonde patiënt zou je afwachten, hier niet.
- Therapeutisch doel:

  - klachtenvrij worden, doorgaans binnen *1-2 weken*.
  - visusbedreigende complicaties (keratitis, corneaperforatie, uveïtis) voorkomen.
  - onnodig breed antibioticumgebruik vermijden ter beperking van resistentie en oogirritatie.

#### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Rood oog en oogtrauma (M57)**. Bacterieel versus viraal is op anamnese
en lichamelijk onderzoek niet betrouwbaar te onderscheiden en beïnvloedt het beleid niet. Omdat hij
een risicogroep is, vervalt het afwachtend beleid en is een lokaal antibioticum geïndiceerd.

- **1ᵉ keus**: chlooramfenicol oogdruppels `5 mg/ml` (`0,5%`), `1-2 druppels elke 2-3 uur`,
tot *2 dagen na* klachtenvrij, maximaal `14 dagen`.
- **2ᵉ keus** (bij contra-indicatie chlooramfenicol): fusidinezuur-ooggel `10 mg/g` (`1%`),
`1 druppel elke 4 uur`, ook tot *2 dagen na* klachtenvrij, max `14 dagen`.

#### Argumentatie

Beoordeling met `ABC-MIKT`:

- **A**llergie: geen → chlooramfenicol mogelijk.
- **B**ijwerkingen: voorbijgaande irritatie en branderig gevoel; goed verdragen bij korte kuur.
- **C**ontra-indicaties: chlooramfenicol vervalt bij stoornis in de hematopoëse of (familiaire)
geneesmiddel-geïnduceerde beenmergdepressie; geen aanwijzing hiervoor.
- **M**ilieu: chlooramfenicol heeft een breder spectrum (incl. `H. influenzae`) en geeft minder
snel resistentie dan fusidinezuur; daarom 1ᵉ keus.
- **K**osten: goedkoop.
- **T**oedieningsvorm: lokale oogdruppels in het aangedane oog.

<tip>

De valkuil is de **indicatie**, niet het middel: bij een gezonde patiënt is afwachten het beleid,
maar de recente oogoperatie maakt deze man een risicogroep, dus start je wél een lokaal
antibioticum. Het beeld bacterieel-versus-viraal hoef je niet uit te pluizen; dat verandert het
beleid niet.

</tip>

#### Keuze

- Chlooramfenicol oogdruppels `5 mg/ml` in het rechteroog, `1-2 druppels elke 2-3 uur`, doorgaan
tot *2 dagen na* klachtenvrij (max `14 dagen`). Contactlenzen uit (n.v.t. hier), goede
handhygiëne; contact bij **geen verbetering na** *72 uur*, of bij pijn, visusverandering of
lichtschuwheid.

```recipe
/**
 * Banale conjunctivitis bij risicogroep (recente cataractoperatie). NHG M57: 1e keus.
 * Doorbehandelen tot 2 dagen na klachtenvrij; controle bij geen verbetering na 72 uur.
 */
R/ chlooramfenicol oogdruppels 5 mg/ml
Da/ 1 flacon, bewaar in koelkast
S/ 1-2 druppels in het rechteroog elke 2-3 uur, tot 2 dagen na klachtenvrij; max 14 dagen
```

## Vragen bij de casus

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom wacht je bij deze patiënt niet af, terwijl dat bij een gezonde patiënt het beleid is?

</template>

<template v-slot:answer="">

Hij heeft `3 weken` geleden een cataractoperatie aan hetzelfde oog ondergaan. Een **recente
oogoperatie** maakt hem een **risicogroep voor complicaties**; bij deze groep (net als bij
chronisch infectieuze oogziekte of immuungecompromitteerden, of bij klachten **> 2 weken**) is
een lokaal antibioticum geïndiceerd. Bij de gezonde patiënt geneest een banale conjunctivitis
doorgaans spontaan binnen *1-2 weken* en wacht je af.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Rood oog en oogtrauma (M57): conjunctivitis](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/rood-oog-en-oogtrauma)
- [Conjunctivitis (standaardtherapie)](/stat/standaardtherapieen/conjunctivitis)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom kies je chlooramfenicol en niet fusidinezuur als eerste keus?

</template>

<template v-slot:answer="">

Chlooramfenicol heeft een **breder spectrum** (inclusief `H. influenzae`) en geeft **minder snel
resistentie** dan fusidinezuur. Fusidinezuur is daarom gereserveerd voor het geval er een
contra-indicatie tegen chlooramfenicol bestaat (stoornis in de hematopoëse of familiaire
beenmergdepressie) of overgevoeligheid voor benzalkoniumchloride.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Rood oog en oogtrauma (M57)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/rood-oog-en-oogtrauma)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: chlooramfenicol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/chlooramfenicol)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van chlooramfenicol?

</template>

<template v-slot:answer="">

Chlooramfenicol is een breedspectrum, lokaal **bacteriostatisch** middel: het bindt aan de
**50S-subunit van het bacteriële 70S-ribosoom** en remt zo de bacteriële eiwitsynthese.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: chlooramfenicol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/chlooramfenicol)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke bevindingen zouden je beleid radicaal veranderen en tot spoedverwijzing leiden?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Alarmsymptomen** die niet door de conjunctivitis verklaard worden: **pijn, visusverandering,
fotofobie, misselijkheid/braken**. Die wijzen op keratitis, uveïtis, scleritis of acuut glaucoom
en vragen verwijzing dezelfde dag. Daarnaast diepe (ciliaire, *niet-verschuifbare*) roodheid,
fluoresceïne-aankleuring van de cornea, een hyperacuut beeld met heftige pus (vermoeden gonokok)
of vesikels in het N. ophthalmicus-gebied (herpes zoster ophthalmicus). Bij deze patiënt zijn ze
alle afwezig.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Rood oog en oogtrauma (M57): verwijscriteria](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/rood-oog-en-oogtrauma)
- [Conjunctivitis](/aandoeningen/conjunctivitis)

</template>
</case-question>
</case-quiz>