# Urineweginfectie

> Twee STAT-oefencasussen over urineweginfectie: een vrouw met pyelonefritis en nitrofurantoïne-allergie, en een vrouw met DM2 en cystitis. Met SMAK-beleid, recepten en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Urineweginfectie](/aandoeningen/urineweginfectie) en de
> [standaardtherapie Urineweginfectie](/stat/standaardtherapieen/urineweginfectie).
> 
> Oefencasussen uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden
> en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden
> zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

## Casus 1: pyelonefritis met nitrofurantoïne-allergie

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. de Vries
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        28 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Niet zwanger
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Nitrofurantoïne
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Eerdere urineweginfectie (destijds nitrofurantoïne voorgeschreven; bleek overgevoelig)

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Geen

</template>
</case-patient>

- Pijn bij het plassen en toegenomen mictiefrequentie.
- Daarnaast koorts, koude rillingen en flankpijn; voelt zich algemeen ziek.

### Onderzoek

- Urine: nitriettest positief, leukocyturie.
- Temperatuur verhoogd, kloppijn in de nierloge.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

### Werkdiagnose

- Urineweginfectie **met tekenen van weefselinvasie** (pyelonefritis): koorts, koude rillingen
en flankpijn bij een niet-zwangere vrouw.

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `28`-jarige niet-zwangere vrouw met dysurie, mictiefrequentie én koorts, koude rillingen en
flankpijn; dit zijn tekenen van weefselinvasie.
- Bekende **overgevoeligheid voor nitrofurantoïne**.
- Therapeutisch doel: eradicatie van de verwekker, klachtenreductie en koortsdaling binnen
*48 uur*, voorkomen van sepsis en blijvende nierschade.

#### Mogelijkheden

Richtlijn: [NHG-Standaard Urineweginfecties (M05)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urineweginfecties). Bij weefselinvasie altijd een
antibioticum, blind gestart, met een kweek vooraf. Voor een niet-zwangere vrouw zonder
verblijfskatheter:

- **1ᵉ keus**: ciprofloxacine `7 dagen`, `2 dd 500 mg`
- **2ᵉ keus** (1ᵉ keus bij borstvoeding): amoxicilline/clavulaanzuur `10 dagen`, `3 dd 500/125 mg`
- **3ᵉ keus**: cotrimoxazol `10 dagen`, `2 dd 960 mg`

<tip>

De `7-` en `10-daagse` schema's gelden voor de **niet-zwangere vrouw**. Bij een **man** met
weefselinvasie (prostatitis/pyelonefritis) zijn het dezelfde middelen, maar **steeds 14 dagen**
(ciprofloxacine, amoxicilline/clavulaanzuur én cotrimoxazol).

</tip>

Nitrofurantoïne is hier sowieso ongeschikt: het bereikt alleen in de urine werkzame concentraties
en penetreert onvoldoende in weefsel. De allergie maakt het bovendien gecontra-indiceerd.

#### Argumentatie

Beoordeling met `ABC-MIKT`:

- **A**llergie: nitrofurantoïne valt af; geen bekende chinolonenallergie → ciprofloxacine mogelijk.
- **B**ijwerkingen: chinolonen geven kans op pees- en aorta-problematiek; bij een verder gezonde
jonge vrouw acceptabel voor een korte kuur.
- **C**ontra-indicaties: niet gelijktijdig innemen met metaalverbindingen (calcium, magnesium, <br />


ijzer); overweeg een alternatief bij verhoogd risico op aorta-aneurysma of -dissectie.
- **M**ilieu: ciprofloxacine penetreert goed in weefsel, nodig bij weefselinvasie.
- **K**osten: beperkt.
- **T**oedieningsvorm: oraal, `7 dagen`.

#### Keuze

- Ciprofloxacine `2 dd 500 mg` gedurende `7 dagen`; ruim drinken. Contact opnemen bij
uitblijvende verbetering na *48 uur* (verwijscriterium).

```recipe
/**
 * Pyelonefritis bij niet-zwangere vrouw, allergie voor nitrofurantoïne. NHG M05: 1e keus.
 */
R/ ciprofloxacine tablet 500 mg
Da/ 14 tabletten
S/ 2 dd 1 tablet gedurende 7 dagen; niet samen met zuivel/antacida/ijzer innemen, kuur afmaken
```

## Casus 2: cystitis bij DM2

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Jansen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        56 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Niet zwanger
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- Diabetes mellitus type 2
- Spanningshoofdpijn (waarvoor ibuprofen)

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Metformine- Simvastatine- Lisinopril- Ibuprofen zo nodig

</template>
</case-patient>

- Pijn bij het plassen en herkent dit van eerdere blaasontstekingen.
- Geen koorts, geen flankpijn.

### Onderzoek

- Urine: nitriettest positief, leukocyturie.
- Geen koorts, geen kloppijn nierloge.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

### Werkdiagnose

- Cystitis (urineweginfectie **zonder** tekenen van weefselinvasie) bij een vrouw met
diabetes mellitus.

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `56`-jarige niet-zwangere vrouw met dysurie en herkende blaasontstekingsklachten, positieve
nitriettest, geen koorts of flankpijn.
- **DM2 maakt haar een risicogroep** voor een gecompliceerd beloop.
- Therapeutisch doel: klachtenvrij worden, progressie naar weefselinvasie (pyelonefritis)
voorkomen, terughoudend antibioticagebruik.

#### Mogelijkheden

Richtlijn: [NHG-Standaard Urineweginfecties (M05)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urineweginfecties). Omdat zij tot een risicogroep behoort,
behandel je met een antibioticum (geen afwachtend beleid) en gedurende `7 dagen`:

- **1ᵉ keus**: nitrofurantoïne `7 dagen`, `2 dd 100 mg` (mga) of `4 dd 50 mg`
- **2ᵉ keus**: fosfomycine `eenmalig 3 g`
- **3ᵉ keus**: trimethoprim `7 dagen`, `1 dd 300 mg` voor de nacht

#### Argumentatie

Beoordeling met `ABC-MIKT`:

- **A**llergie: geen → nitrofurantoïne mogelijk.
- **B**ijwerkingen: bij een korte kuur goed verdragen.
- **C**ontra-indicaties: nitrofurantoïne vervalt bij eGFR `< 30 ml/min/1,73 m²` en <br />


G6PD-deficiëntie; geen aanwijzing hiervoor.
- **M**ilieu: smal spectrum, werkt vooral in de urine.
- **K**osten: goedkoop.
- **T**oedieningsvorm: oraal, `7 dagen`.

<tip>

De valkuil is de **kuurduur**: door de DM2 is mevrouw een risicogroep, dus `7 dagen` in plaats
van de `5 dagen` bij een gezonde, niet-zwangere vrouw.

</tip>

#### Keuze

- Nitrofurantoïne mga `2 dd 100 mg` gedurende `7 dagen`; ruim drinken. Contact bij koorts,
flankpijn of geen verbetering na *48 uur*.

```recipe
/**
 * Cystitis bij vrouw met DM2 (risicogroep). NHG M05: 1e keus, 7 dagen.
 */
R/ nitrofurantoine mga capsule 100 mg
Da/ 14 stuks
S/ 2 dd 1 capsule gedurende 7 dagen, kuur afmaken
```

## Vragen bij de casussen

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Tot welke antibioticaklasse behoort ciprofloxacine en wat is het werkingsmechanisme?

</template>

<template v-slot:answer="">

Ciprofloxacine is een **fluorchinolon**. Het remt de bacteriële **DNA-gyrase** (topo-isomerase II)
en topo-isomerase IV, waardoor de bacterie zijn DNA niet meer kan op- en afwikkelen en de
replicatie stilvalt. Het werkt bactericide.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: ciprofloxacine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/ciprofloxacine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom is het onderscheid tussen een cystitis en een urineweginfectie *met* weefselinvasie
klinisch zo belangrijk voor de middelkeuze?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij een **cystitis** zit de infectie op de blaasmucosa; een middel dat hoge concentraties in de
**urine** bereikt (nitrofurantoïne, fosfomycine) volstaat. Bij **weefselinvasie** (pyelonefritis,
prostatitis) moet het antibioticum ook in het **weefsel** voldoende concentraties halen; daarom
kies je een middel met goede weefselpenetratie zoals ciprofloxacine.

<caution>

De bron noteerde dit als "antibioticum moet lipofiel zijn om weefsel te bereiken, het middel
voor een normale UWI is hydrofiel". Dat is een **versimpeling**. Het kernpunt is de
**weefselpenetratie en de plaats van werkzame concentraties**, niet alleen lipofiliteit.
Nitrofurantoïne bereikt nu eenmaal alleen in de urine therapeutische spiegels en penetreert
slecht in weefsel; ciprofloxacine penetreert wél goed in weefsel. Daarom faalt nitrofurantoïne
bij weefselinvasie, ook als de kweek een gevoelige verwekker laat zien.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Urineweginfecties (M05): behandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urineweginfecties)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: nitrofurantoïne](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/n/nitrofurantoine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Mevrouw uit casus 1 is overgevoelig voor nitrofurantoïne. Stel dat die allergie er niet was;
zou je het dan hier wél voorschrijven?

</template>

<template v-slot:answer="">

**Nee.** Ook zonder allergie is nitrofurantoïne ongeschikt bij **weefselinvasie**: het bereikt
alleen in de urine werkzame concentraties en penetreert onvoldoende in weefsel. Bij een
pyelonefritis kies je een middel met goede weefselpenetratie (ciprofloxacine als 1ᵉ keus). De
allergie is dus een extra reden, niet de hoofdreden.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Urineweginfecties (M05): weefselinvasie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urineweginfecties)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zijn de meest voorkomende verwekkers van een urineweginfectie?

</template>

<template v-slot:answer="">

Veruit de belangrijkste is *Escherichia coli* (ongeveer `50-66%`). Andere verwekkers zijn
*Klebsiella pneumoniae*, *Enterococcus faecalis* en *Proteus mirabilis*.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Urineweginfecties (M05): verwekkers](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urineweginfecties)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom behandel je mevrouw uit casus 2 `7 dagen` en niet `5 dagen`?

</template>

<template v-slot:answer="">

Door haar **diabetes mellitus type 2** behoort zij tot een risicogroep voor een gecompliceerd
beloop. Bij risicogroepen is de behandelduur van een cystitis met nitrofurantoïne `7 dagen`
(`2 dd 100 mg` mga), tegenover `5 dagen` bij een gezonde, niet-zwangere vrouw. De achtergrond:
glucose in de urine vormt een gunstig groeimedium en de afweer is bij DM verminderd.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Urineweginfecties (M05): cystitis bij risicogroepen](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urineweginfecties)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

De bron stelt dat je bij mevrouw uit casus 2 de **lisinopril en ibuprofen moet veranderen
omdat ze gevaarlijk zijn** bij de UWI-behandeling. Klopt dat?

</template>

<template v-slot:answer="">

Niet zoals het er staat. **Nitrofurantoïne heeft geen klinisch relevante interactie met
lisinopril.** De hyperkaliëmie-valkuil hoort bij **trimethoprim** (de 3ᵉ keus) in combinatie met
RAS-remmers of kaliumsparende diuretica; kies je trimethoprim, dan controleer je het kalium
na *2-4 dagen*. Omdat je hier nitrofurantoïne als 1ᵉ keus geeft, hoef je de lisinopril niet aan
te passen.

<caution>

De aandacht voor **ibuprofen** is wél terecht, maar om een andere reden dan de UWI-keuze: een
NSAID samen met een ACE-remmer (lisinopril) belast de nierfunctie. Dat is een algemeen
medicatiebeoordelingspunt, geen gevolg van de antibioticumkeuze. Verwar de twee redeneringen
niet: het antibioticum dwingt geen wijziging van lisinopril af.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Urineweginfecties (M05): risicogroepen](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urineweginfecties)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: trimethoprim](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/t/trimethoprim)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat zou er veranderen als de patiënt uit casus 2 een **man** was geweest met dezelfde
cystitisklachten?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij mannen is de 1ᵉ keus eveneens nitrofurantoïne `7 dagen` (`2 dd 100 mg` mga), met trimethoprim
als 2ᵉ keus. Een urineweginfectie kan zich bij mannen uitbreiden naar de prostaat; houd daarom
bij persisterende of toenemende klachten rekening met therapiefalen (nitrofurantoïne penetreert
slecht in prostaatweefsel), ook bij een gevoelige kweek.

Krijgt een man tekenen van **weefselinvasie** (prostatitis): dan behandel je `14 dagen` met een
middel dat goed in prostaatweefsel komt (ciprofloxacine 1ᵉ keus), niet de `7 dagen` van de cystitis.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Urineweginfecties (M05): cystitis bij mannen](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urineweginfecties)

</template>
</case-question>
</case-quiz>