# Vitamine D-deficiëntie

> Samengestelde STAT-oefencasus over ernstige vitamine D-deficiëntie bij een oudere vrouw, met SMAK-beleid, oplaadschema colecalciferol en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Vitamine D-deficiëntie](/aandoeningen/vitamine-d-deficientie) en de
> [standaardtherapie Vitamine D-deficiëntie](/stat/standaardtherapieen/vitamine-d-deficientie).
> 
> **Samengestelde oefencasus**: voor dit onderwerp staat geen casus in de STAT-bronbundel. Deze
> casus is geconstrueerd op basis van de NHG-Standaard en de standaardtherapie-kaart;
> studie-uitwerking, geen echte examencasus en geen officieel antwoordmodel.

## Casus

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Aïcha el Amrani
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        74 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Niet van toepassing
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Niet-roker; geen alcohol
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- 2018: artrose knieën
- 2021: hypertensie
- Draagt bedekkende kleding; komt zelden buiten sinds knieklachten

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Amlodipine `5 mg` `1 dd`- Paracetamol `zo nodig`

</template>
</case-patient>

- Sinds enkele maanden diffuse bot- en spierpijn en moeite met opstaan uit een stoel.
- Voelt zich algemeen zwak; loopt onzeker, bang om te vallen.
- Komt vrijwel niet buiten en houdt armen en benen bedekt.

### Onderzoek

- Proximale spierzwakte (moeite met opstaan uit hurkzit en uit stoel).
- Geen acute neurologische uitval; gewicht stabiel.
- Op indicatie (klachten passend bij osteomalacie + onduidelijke zonlichtblootstelling)
calcidiol bepaald: `25-OH-vitamine D` `22 nmol/l`. Serumcalcium normaal.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

### Werkdiagnose

- Ernstige vitamine D-deficiëntie bij een oudere (`≥ 70 jaar`) met klachten passend bij
osteomalacie; calcidiol `< 35 nmol/l`.

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- 74-jarige vrouw, aan huis gebonden en met bedekkende kleding, dus een risicogroep voor
deficiëntie.
- Diffuse bot-/spierpijn en proximale spierzwakte vormen een terechte indicatie voor
calcidiolbepaling; uitslag `22 nmol/l` bevestigt **ernstige** deficiëntie (`< 35 nmol/l`).
- Therapeutisch doel: calcidiol terugbrengen naar de streefwaarde `≥ 50 nmol/l` (ouderen
`≥ 70 jaar`), bot- en spierklachten van osteomalacie herstellen en het valrisico verminderen.

#### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Fractuurpreventie (M69)** met het Ephor/SIR-Kennisdocument en het FK.
Bij calcidiol `< 35 nmol/l` bij een oudere geldt een oplaadfase, daarna onderhoud.

- **Oplaad** (1ᵉ keus): wekelijkse oplaaddosis colecalciferol tot het tekort is aangevuld
(Ephor-formule op geleide van de spiegel), óf het vaste alternatief `25 000 IE` per week
gedurende `8 weken`.
- **Onderhoud** na de oplaadfase: colecalciferol `800 IE/dag`.
- **Calcium**: alleen toevoegen als de voedingsinname tekortschiet (`< 1000-1200 mg/dag`);
bij kwetsbare ouderen maximaal `500 mg/dag`.
- **Alfacalcidol**: alleen bij eGFR `< 15 ml/min/1,73 m²`; hier niet van toepassing.

#### Argumentatie

Beoordeling met `ABC-MIKT`:

- **A**llergie: geen → colecalciferol mogelijk.
- **B**ijwerkingen: zelden hypercalciëmie/hypercalciurie; in de oplaadfase serumcalcium
controleren.
- **C**ontra-indicaties: hypercalciëmie, hypercalciurie, nefrolithiase en ernstige
nierfunctiestoornis vervallen; geen aanwijzing hiervoor.
- **M**ilieu: fysiologische suppletie, geen relevant milieubezwaar.
- **K**osten: zelfzorg-colecalciferol is goedkoop; sinds `1 januari 2023` niet meer vergoed.
- **T**oedieningsvorm: oraal; drank `50 000 IE/ml` voor de oplaad, tablet `800 IE` voor onderhoud.

<tip>

De valkuil is de stap **oplaad versus onderhoud**: bij calcidiol `< 35 nmol/l` is een
oplaadschema nodig, niet meteen `800 IE/dag`. Het onderhoud volgt pas ná de oplaadfase.
Calcium voeg je alleen toe als de voedingsinname tekortschiet, niet standaard.

</tip>

#### Keuze

- Oplaadschema colecalciferol drank `25 000 IE` (`= 0,5 ml`) `1× per week` gedurende
`8 weken`, daarna onderhoud colecalciferol `800 IE` `1 dd`. Serumcalcium controleren in de
oplaadfase; calcidiol opnieuw bepalen na *6 maanden*. Adviseer daarnaast naar buiten gaan en
huid blootstellen aan zonlicht.

```recipe
/**
 * Ernstige vit D-deficiëntie (calcidiol 22 nmol/l) bij oudere ≥ 70 jaar.
 * Oplaadschema 8 weken, daarna onderhoud 800 IE 1 dd.
 */
R/ colecalciferol drank 50 000 IE/ml
Da/ 1 flacon 4 ml
S/ 1× per week 0,5 ml (= 25 000 IE) gedurende 8 weken, daarna onderhoud

#! daarna overzetten op onderhoud colecalciferol 800 IE 1 dd
# controleer serumcalcium in de oplaadfase
```

## Vragen bij de casus

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom is bij deze patiënte een calcidiolbepaling wél terecht, terwijl de bepaling
doorgaans niet routinematig wordt gedaan?

</template>

<template v-slot:answer="">

Calcidiol wordt **niet routinematig** bepaald (geen screeningstest). Bepaling is alleen zinvol
op indicatie: onduidelijke zonlichtblootstelling, indicatie voor medicamenteuze
fractuurpreventie, of **klachten passend bij osteomalacie** (diffuse bot-/spierpijn,
proximale spierzwakte). Deze patiënte heeft zowel onduidelijke zonlichtblootstelling
(aan huis gebonden, bedekkende kleding) als osteomalacie-klachten, dus de bepaling is terecht.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Fractuurpreventie (M69)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/fractuurpreventie)
- [NHG-LESA Laboratoriumdiagnostiek vitamine D-deficiëntie](https://richtlijnen.nhg.org/landelijke-eerstelijns-samenwerkingsafspraken/laboratoriumdiagnostiek)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom kies je hier een oplaadschema en niet meteen de onderhoudsdosering `800 IE/dag`?

</template>

<template v-slot:answer="">

Bij ouderen `≥ 70 jaar` bepaalt de spiegel het schema. Bij calcidiol `35-50 nmol/l` volstaat
een **onderhoudsdosering** zonder oplaad. Bij **ernstige deficiëntie** (`< 35 nmol/l`, hier
`22 nmol/l`) is eerst een **wekelijkse oplaaddosis** nodig om het tekort aan te vullen, daarna
onderhoud `800 IE/dag`. Als spiegelcontrole niet mogelijk is, geldt het vaste alternatief
`25 000 IE` per week gedurende `8 weken`.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Fractuurpreventie (M69): behandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/fractuurpreventie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: colecalciferol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/colecalciferol)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Moet je bij deze patiënte ook calcium voorschrijven?

</template>

<template v-slot:answer="">

Niet automatisch. Voeg calcium **alleen** toe als de calciuminname via voeding tekortschiet
(`< 1000-1200 mg/dag`, oftewel minder dan `4 zuiveleenheden`); voeding heeft de voorkeur boven
suppletie. Bij kwetsbare ouderen is de suppletie maximaal `500 mg/dag` vanwege een mogelijk
dosisafhankelijk cardiovasculair risico (`NNH 166`). Uitvragen van de zuivelinname bepaalt dus
of calcium nodig is.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Fractuurpreventie (M69)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/fractuurpreventie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: calciumcarbonaat](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/calciumcarbonaat)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke controles spreek je af na start van de behandeling?

</template>

<template v-slot:answer="">

Controleer **serumcalcium** in de oplaadfase (risico op hypercalciëmie/hypercalciurie).
Bepaal de calcidiolspiegel opnieuw na *6 maanden* onderhoud: `> 50 nmol/l` → onderhoud
handhaven, `< 50 nmol/l` → dosering verhogen. Bij een stabiele instelling daarna geen
routinematige calcidiolcontrole meer; volg op klachten.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Fractuurpreventie (M69): controles](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/fractuurpreventie)

</template>
</case-question>
</case-quiz>