# Voorbeeldcasus: cystitis

> Uitgewerkte STAT-voorbeeldcasus over cystitis bij een vrouw met diabetes mellitus, met SMAK-beleid, recept en het examenformat.

> Relevante naslag: [Urineweginfectie](/aandoeningen/urineweginfectie) en de
> [standaardtherapie urineweginfectie](/stat/standaardtherapieen/urineweginfectie).
> 
> Voorbeeldcasus uit de STAT-bundel, uitgewerkt op basis van de NHG-Standaard Urineweginfecties
> (M05) en het FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Tevens bedoeld als demonstratie
> van het examenformat.

## Casus

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Mw. Maxima van der Plas
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        41 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        zwangerschap/lactatie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Niet zwanger
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      geen
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Roken <code>
        20 PY
      </code>
      
       (1 pakje/dag)
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- 1999: urineweginfectie
- 2015: diabetes mellitus type 2
- 2016: hypercholesterolemie
- 2016: spierpijn na start simvastatine (omgezet naar atorvastatine)

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Metformine `850 mg` `2 dd`- Atorvastatine `20 mg` `1 dd` 's avonds

</template>
</case-patient>

- Sinds *2 dagen* pijn bij het plassen en steeds vaker moeten plassen.
- Herkent de klachten van een eerdere blaasontsteking; hindert haar werk als receptioniste.
- Heeft zelf een potje ochtendurine meegenomen.

## Onderzoek

- Urine: nitriettest positief; in sediment `> 10 leukocyten`.
- `BMI 27`.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

## Werkdiagnose

- Cystitis (urineweginfectie **zonder** tekenen van weefselinvasie).

## Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

### Samenvatting

- `41`-jarige vrouw met sinds *2 dagen* dysurie en toegenomen mictiefrequentie, positieve
nitriettest en leukocyturie; geen koorts of flankpijn.
- **DM2 in de voorgeschiedenis maakt haar een risicogroep** voor een gecompliceerd beloop.
- Therapeutisch doel: klachtenvrij worden, progressie naar weefselinvasie (pyelonefritis)
voorkomen, terughoudend antibioticagebruik.

### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Standaard Urineweginfecties (M05)**. Omdat zij tot een risicogroep behoort,
behandel je met een antibioticum (geen afwachtend beleid) en gedurende `7 dagen`.

- **1ᵉ keus**: nitrofurantoïne `7 dagen`, `2 dd 100 mg` (mga)
- **2ᵉ keus**: fosfomycine `eenmalig 3 g`
- **3ᵉ keus**: trimethoprim `7 dagen`, `1 dd 300 mg` voor de nacht (let op hyperkaliëmie met
RAS-remmers/kaliumsparende diuretica)

### Argumentatie

Beoordeling met `ABC-MIKT`:

- **A**llergie: geen → nitrofurantoïne mogelijk.
- **B**ijwerkingen: bij een korte kuur goed verdragen.
- **C**ontra-indicaties: nitrofurantoïne vervalt bij eGFR `< 30 ml/min` en G6PD-deficiëntie;
geen aanwijzing hiervoor.
- **M**ilieu: smal spectrum, werkt vooral in de urine.
- **K**osten: goedkoop.
- **T**oedieningsvorm: oraal, `7 dagen`.

<tip>

De valkuil in deze casus is de **kuurduur**: door de DM2 is mevrouw een risicogroep, dus
`7 dagen` in plaats van de `5 dagen` bij een gezonde, niet-zwangere vrouw.

</tip>

### Keuze

- Nitrofurantoïne mga `2 dd 100 mg` gedurende `7 dagen`; ruim drinken. Contact bij koorts,
flankpijn of geen verbetering na *48 uur*.

```recipe
/**
 * Cystitis bij vrouw met DM2 (risicogroep). NHG M05: 1e keus, 7 dagen.
 */
R/ nitrofurantoine mga capsule 100 mg
Da/ 14 stuks
S/ 2 dd 1 capsule gedurende 7 dagen, kuur afmaken
```

## Het receptformulier

Op de STAT vul je een volledig receptformulier in. Naast `R/`, `Da/` en `S/` horen daarop:

- **voorschrijver**: naam, adres en telefoonnummer
- **datum**
- **patiëntgegevens**: naam, geboortedatum en adres

## Vragen bij de voorbeeldcasus

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom behandel je deze patiënte `7 dagen` en niet `5 dagen`?

</template>

<template v-slot:answer="">

Door haar **diabetes mellitus type 2** behoort zij tot een risicogroep voor een gecompliceerd
beloop van een urineweginfectie. Bij risicogroepen is de behandelduur van een cystitis met
nitrofurantoïne `7 dagen` (`2 dd 100 mg` mga), tegenover `5 dagen` bij een gezonde,
niet-zwangere vrouw.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Urineweginfecties (M05): behandeling](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urineweginfecties)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van nitrofurantoïne?

</template>

<template v-slot:answer="">

Nitrofurantoïne wordt in de bacteriële cel gereduceerd tot reactieve tussenproducten die
meerdere bacteriële enzymen (onder andere uit de Krebs-cyclus) en de eiwitsynthese remmen.
Werkzame concentraties worden **alleen in de urine** bereikt, waardoor het ongeschikt is bij
weefselinvasie.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: nitrofurantoïne](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/n/nitrofurantoine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Waarom zou je bij deze patiënte terughoudend zijn met trimethoprim als 3ᵉ keus?

</template>

<template v-slot:answer="">

Trimethoprim kan in combinatie met **RAS-remmers of kaliumsparende diuretica** hyperkaliëmie
geven. Mevrouw gebruikt die nu niet, maar bij DM2 is een RAS-remmer (ACE-remmer/ARB) een veel
voorkomende co-medicatie; controleer dan het kalium. Bovendien is de resistentie van
*E. coli* tegen trimethoprim hoger dan tegen nitrofurantoïne, vandaar dat het 3ᵉ keus is.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [NHG-Standaard Urineweginfecties (M05)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urineweginfecties)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: trimethoprim](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/t/trimethoprim)

</template>
</case-question>
</case-quiz>