# Wondinfectie

> Twee STAT-oefencasussen over een geïnfecteerde, gehechte snijwond met cellulitis, met SMAK-beleid, recept (flucloxacilline of bij penicilline-allergie claritromycine/clindamycine) en kennisvragen.

> Relevante naslag: [Wondinfectie](/aandoeningen/wondinfectie),
> [Cellulitis en erysipelas](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/cellulitis-erysipelas) en de
> [standaardtherapie Wondinfectie](/stat/standaardtherapieen/wondinfectie).
> 
> Oefencasussen uit de STAT-casusverzameling (student-verzameld). Uitwerking o.b.v. NHG-Standaarden
> en FK; studie-uitwerking, geen officieel antwoordmodel. Enkele in de bron genoteerde antwoorden
> zijn gecorrigeerd (zie de vragen).

## Casus 1: geïnfecteerde gehechte wond, geen penicilline-allergie

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. Bakker
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        56 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Latex
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Roken <code>
        30 PY
      </code>
      
      ; gestopt sinds 2010
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- COPD GOLD 1
- hypercholesterolemie
- angina pectoris

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Ipratropiumbromide `40 microg` inhalatie- Bètablokker- Acetylsalicylzuur `80 mg` `1 dd`- Isosorbidedinitraat zo nodig- Simvastatine `40 mg` `1 dd` 's avonds- Pantoprazol `40 mg`

</template>
</case-patient>

- Sneed zich een week geleden in de tuin aan een mes bij het snoeien van rozen; flinke
snijwond. De huisarts heeft de wond toen gehecht en een tetanusvaccinatie gegeven.
- Nu, een week later, is de wond fel rood, gezwollen en pijnlijk.

### Onderzoek

- Rond de wond een zich uitbreidende, warme, pijnlijke roodheid (`cellulitis`).
- Temperatuur `39,1 °C`.
- Alleen afwijkende bevindingen zijn vermeld; overige bevindingen zijn niet relevant.

### Werkdiagnose

- Traumatische wondinfectie met `cellulitis` en koorts (algemene ziekteverschijnselen).
- Een gehechte snijwond als porte d'entrée; geen aanwijzing voor letsel aan pees, gewricht of bot.

<note>

De bron labelt dit als "erysipelas/cellulitis". Dat is klinisch correct: erysipelas is een vorm
van cellulitis en de behandeling is identiek. De *oorzaak* hier is een geïnfecteerde traumatische
wond, dus de keuze is, net als bij cellulitis, gericht op `Staphylococcus aureus`.

</note>

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `56`-jarige man met een snijwond die een week geleden is gehecht, en die nu rood, gezwollen en pijnlijk
is, met uitbreidende roodheid (`cellulitis`) en koorts `39,1 °C`.
- Een wondinfectie *met* cellulitis en algemene ziekteverschijnselen → antibiotica geïndiceerd
(geen afwachtend beleid met enkel wondtoilet).
- Therapeutisch doel: klinisch herstel binnen *enkele dagen*, voorkómen van uitbreiding naar
diepere structuren, abces of sepsis; gericht antibioticagebruik.

#### Mogelijkheden

Richtlijn: **NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden** en **NHG-Standaard
Bacteriële huidinfecties (M68)**. De keuze is gericht op `Staphylococcus aureus`.

- **1ᵉ keus**: flucloxacilline `4 dd 500 mg` gedurende `10 dagen`
- **bij penicilline-overgevoeligheid**: claritromycine `2 dd 500 mg` óf clindamycine `3 dd 600 mg`,
gedurende `10 dagen`

Niet-medicamenteus altijd: wondtoilet, en verwijder de hechtingen als deze door de infectie en
zwelling onder spanning staan.

#### Argumentatie

- **Allergie**: latex, geen penicilline-allergie → flucloxacilline is mogelijk.
- **Verwekker**: in de praktijk is `S. aureus` versus `S. pyogenes` klinisch niet te
onderscheiden. `S. aureus` kan bètalactamase produceren; flucloxacilline is bètalactamase-stabiel
en dekt daarom beide uit voorzorg af.
- **Bètablokker**: blijft (dwingende indicatie bij angina pectoris); de COPD-context vraagt
een selectieve bètablokker, maar dat staat los van deze wondinfectie.
- **Pantoprazol**: de bron stelt voor de PPI te stoppen wegens ontbrekende indicatie. Dat valt
buiten het beleid bij deze wondinfectie; beoordeel een PPI-indicatie apart, niet als onderdeel
van deze casus.

#### Keuze

- Flucloxacilline `4 dd 500 mg` gedurende `10 dagen`; kuur afmaken.
- Innemen op de **nuchtere maag** (1 uur voor of 2 uur na de maaltijd), omdat voedsel de opname
vermindert.
- Wondtoilet en zo nodig hechtingen verwijderen. Controle na *2 dagen* en na *10 dagen*; contact bij
uitbreiding of onvoldoende verbetering na *2 dagen*.

```recipe
/**
 * Traumatische wondinfectie met cellulitis, immuuncompetent, geen pen-allergie.
 * Gericht op S. aureus. NHG: flucloxacilline 4 dd 500 mg, 10 dagen.
 */
R/ flucloxacilline capsule 500 mg
Da/ 40 stuks
S/ 4 dd 1 capsule gedurende 10 dagen, op nuchtere maag (1 u voor of 2 u na de maaltijd),
   kuur afmaken
```

## Casus 2: geïnfecteerde gehechte wond bij penicilline-allergie

- Positie: huisarts

<case-patient>
<template v-slot:algemeen="">
<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      
    </th>
    
    <th>
      
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        naam
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Dhr. de Vries
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        leeftijd
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        82 jaar
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        allergie
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Penicilline
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        intoxicaties
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      Roken <code>
        30 PY
      </code>
      
      ; gestopt sinds 2010
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>
</template>

<template v-slot:voorgeschiedenis="">

- angina pectoris
- COPD
- hypercholesterolemie

</template>

<template v-slot:medicatie="">

- Isosorbidedinitraat zo nodig- Simvastatine `40 mg` `1 dd` 's avonds- Acetylsalicylzuur `80 mg` `1 dd`- Salbutamol inhalatie zo nodig- Pantoprazol `40 mg`

</template>
</case-patient>

- Zelfde verhaal als casus 1: gehechte snijwond na een tuinongeval, een week later rood, gezwollen
en pijnlijk, met koorts `39,1 °C`.

### Onderzoek

- Uitbreidende, warme, pijnlijke roodheid rond de wond (`cellulitis`); temperatuur `39,1 °C`.

### Werkdiagnose

- Traumatische wondinfectie met `cellulitis` en koorts, gelijk aan casus 1.

### Therapiekeuze en argumentatie (SMAK)

#### Samenvatting

- `82`-jarige man met dezelfde geïnfecteerde gehechte wond, nu met **penicilline-allergie**.
- Therapeutisch doel: gelijk aan casus 1; klinisch herstel en voorkómen van complicaties met
gericht antibioticagebruik.

#### Mogelijkheden

Bij penicilline-overgevoeligheid vervalt flucloxacilline. Alternatief gericht op `S. aureus`:

- claritromycine `2 dd 500 mg` gedurende `10 dagen`
- clindamycine `3 dd 600 mg` gedurende `10 dagen`

#### Argumentatie

- **Penicilline-allergie** → geen flucloxacilline; stap over op een macrolide of lincosamide.
- **Interactie claritromycine + simvastatine**: claritromycine is een **sterke CYP3A4-remmer**.
Simvastatine wordt via `CYP3A4` gemetaboliseerd; de combinatie verhoogt de simvastatinespiegel
fors, met risico op myopathie en `rabdomyolyse`. Dit is in de G-Standaard een
gecontra-indiceerde combinatie.
- **Daarom**: kies bij voorkeur **clindamycine** (geen relevante CYP3A4-interactie met simvastatine).
Geef je tóch claritromycine, **staak dan tijdelijk de simvastatine** gedurende de kuur.

<caution>

De bron noteert "geen atorvastatine of simvastatine, want beide CYP3A4". Dat is een
**ongelukkige formulering**: het probleem is niet de keuze van de statine op zich, maar de
**combinatie** van claritromycine met een via CYP3A4 gemetaboliseerde statine. De combinatie
simvastatine met claritromycine is gecontra-indiceerd; los het op door clindamycine te kiezen óf
de simvastatine tijdelijk te staken, niet door simvastatine door atorvastatine te vervangen
(atorvastatine loopt óók via CYP3A4).

</caution>

#### Keuze

- Clindamycine `3 dd 600 mg` gedurende `10 dagen`; kuur afmaken. Geen interactie met simvastatine.
- Wondtoilet en zo nodig hechtingen verwijderen. Controle na *2 dagen* en na *10 dagen*; contact
bij uitbreiding of onvoldoende verbetering na *2 dagen*.

```recipe
/**
 * Wondinfectie met cellulitis bij penicilline-allergie.
 * Clindamycine vermijdt de claritromycine-simvastatine-interactie.
 */
R/ clindamycine capsule 600 mg
Da/ 30 stuks
S/ 3 dd 1 capsule gedurende 10 dagen, met een ruime hoeveelheid water, kuur afmaken
```

<note>

Kies je tóch claritromycine `2 dd 500 mg` gedurende `10 dagen` (`Da/ 20 stuks`), staak dan de
simvastatine voor de duur van de kuur en hervat na afronding.

</note>

## Vragen bij de casussen

<case-quiz>
<case-question>
<template v-slot:question="">

Welke bacteriën veroorzaken cellulitis en erysipelas, en waarom kies je tóch flucloxacilline?

</template>

<template v-slot:answer="">

Cellulitis wordt veroorzaakt door bètahemolytische streptokokken (vooral `Streptococcus pyogenes`, groep A) en `Staphylococcus aureus`; erysipelas is een vorm van cellulitis, meestal
door `S. pyogenes`. Klinisch zijn ze niet te onderscheiden. `S. aureus` kan bètalactamase
produceren, waardoor gewone penicillinen worden afgebroken. Flucloxacilline is
**bètalactamase-stabiel** en dekt daarom uit voorzorg ook een eventuele `S. aureus` af.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Wondinfectie: verwekkers](/aandoeningen/wondinfectie#verwekkers)
- [Cellulitis en erysipelas](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/cellulitis-erysipelas)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: flucloxacilline](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/flucloxacilline)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het werkingsmechanisme van flucloxacilline?

</template>

<template v-slot:answer="">

Flucloxacilline is een **bètalactamantibioticum**. De bètalactamring bindt aan
penicilline-bindende eiwitten (transpeptidase) en remt zo de **transpeptidatie**, de laatste stap
van de bacteriële celwandsynthese. De celwand verzwakt en de bacterie sterft door osmotische
instabiliteit (bactericide). Door de zijketen is flucloxacilline bestand tegen de bètalactamase
van `S. aureus`.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Farmacotherapeutisch Kompas: flucloxacilline](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/flucloxacilline)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Hoe werkt amoxicilline/clavulaanzuur, en wat doet clavulaanzuur precies?

</template>

<template v-slot:answer="">

Amoxicilline is, net als flucloxacilline, een bètalactamantibioticum dat de transpeptidase remt
en zo de celwandopbouw (cross-links) blokkeert. Amoxicilline wordt echter afgebroken door
bètalactamasen. **Clavulaanzuur** is een **bètalactamaseremmer**: het bindt en inactiveert de
meest voorkomende bètalactamasen, waardoor amoxicilline beschermd blijft. De combinatie is 1ᵉ
keus bij een **bijtwondinfectie** (brede dekking inclusief anaeroben en `Pasteurella`), niet bij
deze traumatische wondinfectie.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Wondinfectie: bijtwondinfectie](/aandoeningen/wondinfectie#bijtwondinfectie)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: amoxicilline/clavulaanzuur](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/amoxicilline_clavulaanzuur)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Casus 2: patiënt heeft een penicilline-allergie. Mag je dan zonder meer claritromycine geven?

</template>

<template v-slot:answer="">

Niet zonder meer. Bij penicilline-overgevoeligheid zijn claritromycine en clindamycine de
alternatieven, maar deze patiënt gebruikt **simvastatine**. Claritromycine is een **sterke
CYP3A4-remmer** en remt het metabolisme van simvastatine; de spiegel stijgt fors, met risico op
myopathie en `rabdomyolyse`. Die combinatie is gecontra-indiceerd. Kies daarom bij voorkeur
**clindamycine** (geen relevante interactie), of staak de simvastatine tijdelijk als je toch
claritromycine geeft.

<caution>

De bron suggereert simvastatine te vervangen door atorvastatine. Dat lost het probleem **niet**
op: atorvastatine wordt eveneens via `CYP3A4` gemetaboliseerd en geeft dezelfde interactie met
claritromycine. De juiste oplossing is clindamycine kiezen of de statine tijdelijk staken.

</caution>
</template>

<template v-slot:sources="">

- [Cellulitis en erysipelas: medicamenteus](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/cellulitis-erysipelas#medicamenteus)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: claritromycine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/claritromycine)
- [Farmacotherapeutisch Kompas: simvastatine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/simvastatine)

</template>
</case-question>

<case-question>
<template v-slot:question="">

Wat is het beleid náást de antibiotica?

</template>

<template v-slot:answer="">

Verricht altijd een **wondtoilet**: spoel met `lauwwarm kraanwater`, verwijder débris en korsten,
geen ontsmettingsmiddelen in de wond. Verwijder de **hechtingen** als deze door infectie en
zwelling onder spanning staan (zo nodig via de chirurg). Maak een controleafspraak na *2 dagen*
en na *10 dagen*. Instrueer de patiënt contact op te nemen bij uitbreiding van de roodheid,
toenemende algemene ziekteverschijnselen of onvoldoende verbetering na *2 dagen*.

</template>

<template v-slot:sources="">

- [Wondinfectie: wondtoilet](/aandoeningen/wondinfectie#wondtoilet-bij-een-geinfecteerde-wond)
- [Cellulitis en erysipelas: controle](/aandoeningen/bacteriele-huidinfecties/cellulitis-erysipelas#controle)

</template>
</case-question>
</case-quiz>