# Angina pectoris

> Standaardtherapie stabiele angina pectoris voor de STAT: aanvalsbehandeling met nitraat, cardiovasculaire preventie en onderhoudsbehandeling, met recepten.

<warning>

Bij pijn op de borst **in rust**, klachten `> 15 min` die niet verdwijnen na nitraat, of
**vegetatieve verschijnselen**: vermoeden acuut coronair syndroom, direct `112`.
Zie de volledige [NHG-samenvatting stabiele angina pectoris](/aandoeningen/angina-pectoris).

</warning>

## Therapeutisch doel

- Per direct **couperen** van een aanval (aanvalsbehandeling, voor iedere patiënt).
- **Klachtenreductie** tot een aanvaardbaar niveau met behoud van inspanningsniveau
(onderhoudsbehandeling bij `> 2 aanvallen per week`); streefhartfrequentie in rust
`50-60/min` bij bètablokker.
- **Prognoseverbetering** door cardiovasculaire preventie (trombocytenaggregatieremmer +
statine + behandeling van bloeddruk/DM2), ter reductie van myocardinfarct en cardiale sterfte.

## Controleafspraak

- Bij start onderhoudsbehandeling of CV-preventie: evalueer na *2-4 weken*.
- Bij stabiele instelling: jaarlijkse controle conform [CVRM](/aandoeningen/cvrm/cvrm).

## Niet-medicamenteus

- Niet roken; voldoende bewegen zonder piekbelasting; gezond voedingspatroon; alcohol beperken;
gewicht optimaliseren; aandacht voor psychosociale stressoren.

## Medicamenteus

### Aanvalsbehandeling (iedere patiënt)

Gelijkwaardige keuze tussen nitroglycerine-spray en isosorbidedinitraat sublinguaal.

**Nitroglycerine**
of
**isosorbidedinitraat**

- **Contra-indicaties**: hypotensie (`SBP < 90`), ernstige anemie, hypovolemie/cardiogene shock,
verhoogde intracraniële druk.
- **Interacties**: gelijktijdig gebruik van een **PDE-5-remmer is een contra-indicatie**
(ernstige hypotensie); voorzichtig met alcohol en andere vaatverwijders.
- **Bijwerkingen**: hoofdpijn (vaak, neemt af), duizeligheid, orthostatische hypotensie, tachycardie.
- **Werkingsmechanisme**: vaatverwijding, vooral veneus → afname voorbelasting → lagere
zuurstofbehoefte van het myocard.

```recipe
/**
 * Aanvalsbehandeling AP. Zittend innemen (kans op duizeligheid).
 * Geen respons na 10 min of klachten in rust: 112 bellen.
 */
R/ nitroglycerine spray 0,4 mg/dosis
Da/ 1 flacon (200 doses)
S/ 1 dosis sublinguaal bij aanval, zittend; herhaal na 5 min z.n. (max 3 doses)
```

<caution>

Houd het middel-specifieke interval aan tussen nitraat en een **PDE-5-remmer** (sildenafil/
vardenafil `24 uur`, tadalafil `48 uur`, avanafil `12 uur`); na nitraat `24 uur` vóór een PDE-5-remmer.

</caution>

### Cardiovasculaire preventie (iedere patiënt)

- **Acetylsalicylzuur**`1 dd 80 mg&#x60;; bij allergie/contra-indicatie **[clopidogrel](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/clopidogrel)**`1 dd 75 mg`. Voeg een PPI toe bij verhoogd risico op maagcomplicaties.
- **Statine** conform [CVRM](/aandoeningen/cvrm/hypercholesterolemie): bij `≥ 40%` gewenste
LDL-daling `atorvastatine 1 dd 20 mg`, anders `atorvastatine 1 dd 10 mg` (of `simvastatine 1 dd 40 mg`); ophogen tot maximaal `atorvastatine 1 dd 80 mg`.

```recipe
/**
 * CV-preventie bij iedere patiënt met AP (geen contra-indicaties).
 */
R/ acetylsalicylzuur tablet 80 mg
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet

R/ atorvastatine tablet 40 mg
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's avonds
```

<note>

**Acetylsalicylzuur + PPI** bij: leeftijd `> 80 jaar`; `> 70 jaar` met risicoverhogende
comedicatie; of `> 60 jaar` met een ulcus/maagcomplicatie in de voorgeschiedenis.

</note>

### Onderhoudsbehandeling (`> 2 aanvallen per week`)

Evalueer na *2-4 weken*; streefhartfrequentie in rust `50-60/min` bij bètablokker.

**Stap 1: monotherapie: bètablokker óf DHP-calciumantagonist** (gelijkwaardig).

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Startdosering
    </th>
    
    <th>
      Maximaal
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <a href="https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/metoprolol" rel="nofollow">
        Metoprolol mga
      </a>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 50 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        200 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <a href="https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/b/bisoprolol" rel="nofollow">
        Bisoprolol
      </a>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 2,5 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        10 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <a href="https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/amlodipine" rel="nofollow">
        Amlodipine
      </a>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 5 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 10 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <a href="https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/felodipine" rel="nofollow">
        Felodipine
      </a>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 5 mg
      </code>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        1 dd 10 mg
      </code>
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

```recipe
R/ metoprolol tablet mga 50 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet, in zijn geheel innemen met ruim water
```

- **Stap 2**: bètablokker **+** DHP (combineer **nooit** bètablokker met diltiazem).
- **Stap 3**: voeg een **langwerkend nitraat** toe, bv.
[isosorbidemononitraat mga](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/i/isosorbidemononitraat)`1 dd 25 mg 's ochtends`.

<caution>

**Nitraattolerantie**: houd een nitraatvrij interval van `8-12 uur` per etmaal aan (doseer
's ochtends). **Amlodipine + simvastatine**: verhoogde simvastatinespiegel; kies een ander
statine (bv. atorvastatine) of beperk simvastatine.

</caution>

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (M43)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/stabiele-angina-pectoris), versie `4.0` (december 2019);
volledige samenvatting: [Stabiele angina pectoris](/aandoeningen/angina-pectoris).
- Farmacotherapeutisch Kompas: preparaatteksten (zie links hierboven).

</bronnen>