# Anticonceptie

> Standaardtherapie anticonceptie voor de STAT: methodekeuze, contra-indicatiefilter, voorkeursmiddelen per groep en noodanticonceptie, met recepten.

<warning>

Exam-prep-kaart, geverifieerd tegen Farmacotherapeutisch Kompas en de NHG-Standaard
Anticonceptie. Gebruik klinisch oordeel en lokaal protocol; controleer altijd
contra-indicaties en interacties vóór voorschrijven. Voor methodekeuze in detail, starten,
overstappen en vergeten-adviezen: zie de volledige
[NHG-samenvatting anticonceptie](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/anticonceptie).

</warning>

## Therapeutisch doel

- Betrouwbare zwangerschapspreventie met een methode die past bij wens, leefstijl en
therapietrouw, met acceptabele bijwerkingen en zonder vermijdbaar VTE-/HVZ-risico.
- Bij nevenindicatie (hevig menstrueel bloedverlies, cyclusregulatie, dysmenorroe, acne):
een methode kiezen die die klacht meeneemt.
- Soa-preventie expliciet adresseren; alleen condooms beschermen, los van de gekozen methode.

## Controleafspraak

- Na plaatsen spiraal: controle na *6 weken*.
- Overige methoden: controle na *3 maanden*, alleen bij wens, bijwerkingen of onzekerheid.
- Bespreek tevredenheid, bloedingspatroon, stemming, gewicht, libido, gebruiksfouten en
soa-risico. Spotting in de eerste *3 maanden* is meestal voorbijgaand.

## Niet-medicamenteus

- Voorlichting over bijwerkingen (spotting, misselijkheid, hoofdpijn; meestal voorbij binnen
*3 maanden*), juiste toepassing, betrouwbaarheidsverlies bij braken/waterdunne diarree en de
mogelijkheid de stopweek over te slaan.
- Barrièremethoden: condoom (beschermt tegen soa) of pessarium.
- Sterilisatie: vasectomie of laparoscopische sterilisatie.
- Overig: lactatie-amenorroemethode (LAM), periodieke onthouding.
- Vraag bij anticonceptie wegens menstruatieklachten altijd óók naar de anticonceptiewens.

## Contra-indicatiefilter

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Bevinding
    </th>
    
    <th>
      Niet kiezen
    </th>
    
    <th>
      Meestal beter
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      DVT/longembolie in vg, trombofilie
    </td>
    
    <td>
      combinatiepreparaat; prikpil relatief
    </td>
    
    <td>
      spiraal, desogestrel of implantaat
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Ischemische HVZ of hoog HVZ-risico
    </td>
    
    <td>
      combinatiepreparaat; prikpil relatief
    </td>
    
    <td>
      spiraal, desogestrel of implantaat
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Roken en leeftijd <code>
        > 35 jaar
      </code>
    </td>
    
    <td>
      combinatiepreparaat
    </td>
    
    <td>
      spiraal of progestageenmethode
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Migraine met aura
    </td>
    
    <td>
      combinatiepreparaat (bij roken absoluut)
    </td>
    
    <td>
      spiraal of progestageenmethode
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Mammacarcinoom actueel/in vg
    </td>
    
    <td>
      alle hormonale methoden
    </td>
    
    <td>
      koperspiraal of barrièremethode
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Ernstige leverfunctiestoornis
    </td>
    
    <td>
      alle hormonale methoden
    </td>
    
    <td>
      koperspiraal of barrièremethode
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Onverklaard vaginaal bloedverlies
    </td>
    
    <td>
      spiraal/progestageen starten pas na verklaring
    </td>
    
    <td>
      eerst diagnostiek
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Uterusvormafwijking/myoom dat cavum vervormt
    </td>
    
    <td>
      spiraal
    </td>
    
    <td>
      niet-intra-uteriene methode
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Leverenzyminductoren
    </td>
    
    <td>
      combinatiepreparaat, desogestrel, implantaat
    </td>
    
    <td>
      koperspiraal, hormoonspiraal, prikpil
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

## Medicamenteus

### Stap 1: oraal combinatiepreparaat (oestrogeen + progestageen)

Eerste keus als oestrogeen mag en dagelijkse inname haalbaar is.

**Ethinylestradiol/levonorgestrel**`30/150 microg` (eerste keus); tweede keus `EE/levonorgestrel 20/100 microg&#x60; of **[ethinylestradiol/gestodeen](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/ethinylestradiol_gestodeen__eenfase_)**`20/75 microg` bij veel bijwerkingen.

- **Contra-indicaties**: verhoogd tromboserisico (genetisch, roken `> 35 jaar`, roken met
migraine met aura), hormoonafhankelijke tumor (mammacarcinoom), ernstige leverfunctiestoornis.
- **Interacties**: CYP3A4-/leverenzyminductoren (carbamazepine, rifampicine, sint-janskruid)
verminderen de betrouwbaarheid.
- **Bijwerkingen**: doorbraakbloeding/spotting (vooral eerste maanden), misselijkheid, hoofdpijn,
stemmingswisseling, gevoelige borsten, gewichtstoename.
- **Werkingsmechanisme**: ovulatieremming via onderdrukking van FSH/LH; daarnaast verdikking
cervixslijm dat spermapassage bemoeilijkt.

```recipe
/**
 * Eerste keus combinatiepil; laagste VTE-risico binnen de combinatiepillen.
 */
R/ ethinylestradiol/levonorgestrel tablet 30/150 microg
Da/ 13 strips van 21 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet gedurende 21 dagen, daarna 7 dagen stopweek; start op dag 1 menstruatie
```

<note>

`20 microg EE` (sub-30-pil) niet als automatische eerste keus: minder oestrogeen geeft vaker
spotting. Reserveer voor patiënten met veel bijwerkingen op de `30/150 microg`-pil.

</note>

### Stap 2: niet-oraal combinatiepreparaat

Zelfde oestrogeencontra-indicaties als de combinatiepil; VTE-risico waarschijnlijk ongunstiger
dan de voorkeurs-combinatiepil.

**Ethinylestradiol/etonogestrel**
(vaginale ring) of
**ethinylestradiol/norelgestromine**
(pleister)

- **Contra-indicaties**: idem combinatiepil; bij pleister BMI `> 30` relatief.
- **Bijwerkingen ring**: vaginitis, vaginale jeuk, expulsie. **Pleister**: lokale huidirritatie,
loslaten, hoofdpijn.
- **Werkingsmechanisme**: systemische afgifte oestrogeen + progestageen, idem combinatiepil.

```recipe
R/ ethinylestradiol/etonogestrel vaginale ring
Da/ 13 ringen
S/ 1 ring inbrengen, 3 weken laten zitten, daarna 1 week ringvrij; daarna nieuwe ring

R/ ethinylestradiol/norelgestromine pleister
Da/ 39 pleisters
S/ 1 pleister per week op dag 1, 8 en 15; daarna 7 dagen pleistervrij
```

### Stap 3: progestageen-alleen

Eerste keus als oestrogeen ongewenst/gecontra-indiceerd is of bij borstvoeding.

**Desogestrel**
(minipil), **voorkeur bij borstvoeding**.

- **Contra-indicaties**: actieve VTE, (vg van) ernstige leveraandoening tot normalisatie,
(vg van) geslachtshormoonafhankelijke maligniteit, BRCA-drager/belaste familieanamnese bij
leeftijd `> 35 jaar`.
- **Interacties**: CYP3A4-/leverenzyminductoren verminderen de betrouwbaarheid.
- **Bijwerkingen**: onregelmatig bloedverlies (zeer vaak), hoofdpijn, acne, stemmingswisseling.
- **Werkingsmechanisme**: ovulatieremming plus verhoogde viscositeit cervixslijm.

```recipe
/**
 * Bij > 12 uur te laat innemen: tablet alsnog innemen en 7 dagen condoom.
 */
R/ desogestrel tablet 75 microg
Da/ 13 strips van 28 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet zonder stopweek, elke dag rond hetzelfde tijdstip
```

**Etonogestrel**
(implantaat)

- **Contra-indicaties**: idem desogestrel.
- **Interacties**: minder betrouwbaar tijdens en tot *4 weken* na leverenzyminducerende stoffen.
- **Bijwerkingen**: onregelmatige menstruatie (bij ca. `20%` amenorroe), gevoelige borsten, acne,
hoofdpijn, gewichtstoename.
- **Werkingsmechanisme**: ovulatieremming en veranderd cervixslijm; subdermaal staafje.

```recipe
R/ etonogestrel implantaat 68 mg
Da/ 1 wegwerpapplicator
S/ subcutane plaatsing in de bovenarm; vervangen na 3 jaar (na 2 jaar bij overgewicht)
```

**Medroxyprogesteron**
(prikpil), voorkeur intramusculair.

- **Contra-indicaties**: idem desogestrel; relatief bij VTE-/HVZ-risico.
- **Bijwerkingen**: onregelmatig bloedverlies/amenorroe, gewichtstoename, botdichtheidsverlies,
vertraagd herstel vruchtbaarheid (vaak pas na *6-12 maanden*).
- **Werkingsmechanisme**: langdurige ovulatieremming via remming hypofysaire gonadotrofinen;
verdikking cervixslijm.

```recipe
/**
 * Liever niet < 18 jaar wegens botdichtheidsverlies. Pluspunt: geen interactie met enzyminductoren.
 */
R/ medroxyprogesteron suspensie voor injectie 150 mg/ml
Da/ 1 wegwerpspuit 1 ml
S/ 150 mg diep intramusculair elke 12 weken
```

### Stap 4: intra-uterien (IUD)

**Hormoonspiraal levonorgestrel**,
voorkeur `52 mg levonorgestrel`; beste keuze bij anticonceptiewens plus hevig menstrueel
bloedverlies.

- **Contra-indicaties**: uterus(vorm)afwijking/myoom dat cavum vervormt, cervix-/uterusmaligniteit,
geslachtshormoonafhankelijke maligniteit, actuele/chronische PID, soa, onverklaard vaginaal
bloedverlies, acute leveraandoening.
- **Bijwerkingen**: PID na plaatsing, perforatie, expulsie; veranderd menstruatiepatroon (eerst
spotting, later vaak weinig bloedverlies of amenorroe).
- **Werkingsmechanisme**: lokaal antiproliferatief effect op endometrium, verhoogde viscositeit
cervixslijm, bij sommigen ovulatieremming.

```recipe
/**
 * Vooraf zwangerschap uitsluiten en soa-onderzoek op indicatie.
 * Vóór plaatsing naproxen 500 mg of paracetamol 2 dd 500 mg overwegen.
 */
R/ levonorgestrel IUD 52 mg
Da/ 1 intra-uterien systeem
S/ plaatsing binnen 7 dagen na aanvang menstruatie; vervanging volgens merkgebonden termijn (tot 8 jaar)
```

**Koperspiraal**, voorkeur T-spiraal met `380 mm2` koper of hoefijzervormig met `375 mm2` koper;
geen hormonen, behoud eigen cyclus, ook geschikt als noodanticonceptie.

- **Contra-indicaties**: onverklaard vaginaal bloedverlies, uterusvormafwijking/myoom dat cavum
vervormt, PID-klachten, soa.
- **Bijwerkingen**: heviger/langduriger menstruatie, spotting; spontane expulsie (`2-5%`),
perforatie bij plaatsing.
- **Werkingsmechanisme**: koperafgifte is cytotoxisch/mobiliserend voor spermatozoa en geeft een
steriele ontsteking die innesteling verhindert.

```recipe
R/ koperhoudend IUD, T-spiraal 380 mm2 koper
Da/ 1 stuk
S/ plaatsing door getrainde zorgverlener; vervangen na 5-10 jaar afhankelijk van merk
```

### Noodanticonceptie (`<= 5 dagen` na onbeschermde seks)

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Optie
    </th>
    
    <th>
      Uiterlijk
    </th>
    
    <th>
      Wanneer kiezen
    </th>
    
    <th>
      Let op
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      Koperspiraal
    </td>
    
    <td>
      <code>
        120 uur
      </code>
    </td>
    
    <td>
      meest effectief, ook doorlopende anticonceptie
    </td>
    
    <td>
      niet bij cavumvervorming; soa op indicatie
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Ulipristal <code>
        30 mg
      </code>
      
       eenmalig
    </td>
    
    <td>
      <code>
        120 uur
      </code>
    </td>
    
    <td>
      spiraal niet gewenst, of <code>
        > 72 uur
      </code>
    </td>
    
    <td>
      niet bij enzyminductoren; daarna <code>
        14 dagen
      </code>
      
       condoom bij pil
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      Levonorgestrel <code>
        1,5 mg
      </code>
      
       eenmalig
    </td>
    
    <td>
      <code>
        72 uur
      </code>
      
      , liefst <code>
        <= 12 uur
      </code>
    </td>
    
    <td>
      snel beschikbaar
    </td>
    
    <td>
      bij enzyminductoren liever spiraal; bij braken <code>
        < 3 uur
      </code>
      
       herhalen
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

**Levonorgestrel oraal**
of
**ulipristal**

- **Werkingsmechanisme**: beide remmen/vertragen de ovulatie via onderdrukking van de LH-piek;
niet effectief na innesteling.

```recipe
/**
 * Morning-afterpil. Bij braken binnen 3 uur: dosis herhalen.
 */
R/ levonorgestrel tablet 1,5 mg
Da/ 1 tablet
S/ eenmalig 1 tablet zo snel mogelijk, uiterlijk binnen 72 uur na onbeschermde seks

R/ ulipristal tablet 30 mg
Da/ 1 tablet
S/ eenmalig 1 tablet zo snel mogelijk, uiterlijk binnen 120 uur na onbeschermde seks
```

<caution>

**Ulipristal** niet bij gebruik van leverenzyminductoren `< 4 weken`. Bij gebruik van een
anticonceptiepil daarna: condoom tot eerstvolgende menstruatie. **Levonorgestrel** bij
enzyminductoren onvoldoende betrouwbaar; kies dan koperspiraal.

</caution>

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Standaard Anticonceptie](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/anticonceptie); volledige samenvatting:
[Anticonceptie](/aandoeningen/anticonceptie-dysmenoroe/anticonceptie).
- Farmacotherapeutisch Kompas: preparaatteksten (zie links hierboven):
[ethinylestradiol/levonorgestrel](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/ethinylestradiol_levonorgestrel__eenfase_), [desogestrel](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/desogestrel),
[levonorgestrel IUD](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/levonorgestrel__iud_), [ulipristal](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/u/ulipristal).

</bronnen>