# Depressie
> Standaardtherapie depressie voor de STAT: therapeutisch doel, niet-medicamenteus beleid, SSRI als eerste keus (citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline) en TCA als alternatief, met recepten.
Deze kaart is exam-prep en geverifieerd tegen FK en NHG-Standaard *Depressie* (M44). Gebruik
klinisch oordeel en lokaal protocol bij spoed, afwijkend beloop of diagnostische twijfel. Vraag
**altijd actief naar suïcidaliteit**; bij ambivalente/ernstige suïcidaliteit verwijs crisisdienst,
bij direct levensgevaar `112`. Volledige samenvatting:
[Depressie](/aandoeningen/depressie).
## Therapeutisch doel
- **Symptoomremissie** en herstel van dagelijks functioneren (werk, sociale rollen, zelfzorg);
beoordeel het effect van medicatie na `4-6 weken`.
- **Suïcide voorkomen** door actief uitvragen van suïcidaliteit en een veiligheidsplan bij risico.
- **Terugval voorkomen**; bij goede respons continueren `≥ 6 maanden` na remissie, bij recidief
`≥ 1 jaar`.
## Controleafspraak
- Bij start antidepressivum: telefonische controle *1x per week* gedurende de eerste *maand*
(bijwerkingen, suïcidaliteit, therapietrouw); jongvolwassenen (`18-25 jaar`) **wekelijks** de
eerste maand.
- Effect beoordelen na `4-6 weken`; bij gedeeltelijke respons verlengen tot maximaal *10 weken*.
- Ouderen (`> 70 jaar`) met diureticum: natrium bepalen `5-9 dagen` na start en na elke
dosisverhoging.
## Niet-medicamenteus
- Voorlichting; dagstructurering en activiteitenplanning (vaste tijden, *minimaal 1 plezierige
activiteit per dag*); doorwerken vaak beter dan thuisblijven.
- Kortdurende psychologische behandeling (begeleide zelfhulp, Problem Solving Treatment) door
huisarts of POH-ggz.
- Psychotherapie (CGT, gedragstherapie, IPT); op korte termijn even effectief als een
antidepressivum, op lange termijn effectiever.
- Alcohol en drugs ontraden; sint-janskruid staken bij start antidepressivum (risico
serotoninesyndroom).
## Medicamenteus
Indicatie: depressie zonder ernstig disfunctioneren met onvoldoende effect van het initiële beleid
én voorkeur voor medicatie boven psychotherapie, of depressie met ernstig disfunctioneren / grote
lijdensdruk / ernstige psychische comorbiditeit. Doseringen jongvolwassenen (`18-25 jaar`) en
volwassenen zijn gelijkgetrokken.
Niet combineren met **MAO-remmers**, **TCA's** en **tramadol** (risico serotoninesyndroom).
Verhoogd bloedingsrisico met NSAID's, anticoagulantia, acetylsalicylzuur en corticosteroïden;
voeg dan een PPI toe.
### Stap 1: SSRI (eerste keus)
Volwassenen (`18-70 jaar`): citalopram, escitalopram, fluoxetine of sertraline. Ouderen
(`> 70 jaar`): citalopram of sertraline. Bij (aanstaande) kinderwens of lactatie: sertraline.
**Citalopram**
- **Contra-indicaties**: verlengd QT-interval; voorzichtig bij ritmestoornissen, hartfalen of
recent myocardinfarct.
- **Interacties**: QT-verlengende middelen (antipsychotica, anti-aritmica, sommige
antihistaminica); diuretica (hyponatriëmie); MAO-remmers, tramadol en sint-janskruid
(serotoninesyndroom).
- **Bijwerkingen**: misselijkheid, droge mond, hyperhidrose, insomnia, hoofdpijn, somnolentie,
seksuele klachten.
- **Werkingsmechanisme**: remt selectief de heropname van serotonine presynaptisch, waardoor
serotonine in de synaptische spleet toeneemt.
```recipe
/**
* Eerste keus SSRI, volwassene 18-70 jr. Geen dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie.
*/
R/ citalopram tablet 20 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet, met of zonder voedsel; na 1-2 weken ophogen z.n. tot max 1 dd 40 mg
#! ouderen > 70 jr: start 1 dd 10 mg, ophogen tot max 1 dd 20 mg
#! controle 1x/week 1e maand: bijwerkingen, suïcidaliteit, therapietrouw
```
**Escitalopram**
- **Contra-indicaties** en **interacties**: zoals citalopram (verlengd QT-interval).
- **Werkingsmechanisme**: actief S-enantiomeer van citalopram; geen eerste keus bij ouderen
(`> 70 jaar`).
```recipe
R/ escitalopram tablet 10 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet, met of zonder voedsel; na 1-2 weken ophogen z.n. tot max 1 dd 20 mg
```
**Fluoxetine**
- **Contra-indicaties** en **interacties**: zoals citalopram; geen eerste keus bij ouderen
(`> 70 jaar`).
- **Werkingsmechanisme**: lange halfwaardetijd, daardoor is afbouwen vaak niet nodig.
```recipe
R/ fluoxetine tablet 20 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet, met of zonder voedsel; na 3-4 weken ophogen z.n. tot max 1 dd 60 mg
```
**Sertraline**
- **Contra-indicaties**: verlengd QT-interval; voorzichtig met gelijktijdig NSAID-gebruik.
- **Werkingsmechanisme**: zoals citalopram. Voorkeur bij zwangerschap en lactatie; geen
dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie.
```recipe
/**
* Voorkeur-SSRI bij (aanstaande) kinderwens, zwangerschap en borstvoeding.
*/
R/ sertraline tablet 50 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's ochtends; na ≥ 1 week ophogen met 50 mg z.n. tot max 1 dd 200 mg
#! ouderen > 70 jr: start 1 dd 25 mg, ophogen met 25 mg tot max 1 dd 100 mg
```
**Maagbescherming**: combineer de SSRI met een PPI bij verhoogd risico op een gastro-intestinale
bloeding (NSAID, anticoagulantia, acetylsalicylzuur, corticosteroïd, of risicofactor zoals
hogere leeftijd of DM).
```recipe
R/ omeprazol capsule msr 20 mg
Da/ 30 capsules
S/ 1 dd 1 capsule 's ochtends op een lege maag, in zijn geheel innemen
```
### Stap 2: switch of TCA
- Bij onvoldoende effect na `4-6 weken`: verhoog tot de best verdragen dosering, of **wissel naar
een ander SSRI** uit stap 1 (wissel citalopram ↔ escitalopram is niet zinvol).
- Een **TCA is geen eerste keus meer**; alleen als alternatief, bijvoorbeeld bij eerder positief
effect. Bepaal bij non-respons op een TCA de plasmaspiegel.
**Amitriptyline**
- **Contra-indicaties**: recent myocardinfarct, hartblokkade, ritmestoornis, coronaire
insufficiëntie, ernstige leverfunctiestoornis; relatief bij cognitieve stoornis (dementie).
- **Interacties**: MAO-remmers, tramadol en sint-janskruid (serotoninesyndroom); QT-verlengende
middelen; versterkt anticholinerge effecten (oog, CZS, darmen, blaas).
- **Bijwerkingen**: anticholinerg (droge mond, obstipatie, mictieklachten), slaperigheid,
gewichtstoename, orthostatische hypotensie.
- **Werkingsmechanisme**: remt heropname van noradrenaline en serotonine; ook antihistaminerg.
```recipe
R/ amitriptyline tablet 25 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet voor de nacht; na 3 dagen 2 tabletten voor de nacht
#! kwetsbaar/ouderen: start 10 mg voor de nacht, na 3 dagen 2 tabletten
```
**Nortriptyline**
- **Contra-indicaties**: recent hartinfarct, urineretentie, lever- en nierfunctiestoornis,
glaucoom, epilepsie, hartfalen; relatief bij cognitieve stoornis (dementie).
- **Interacties** en **werkingsmechanisme**: zoals amitriptyline. Voorkeur-TCA bij ouderen
(minder anticholinerg en minder orthostatische hypotensie).
```recipe
R/ nortriptyline tablet 25 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet voor de nacht; na 3 dagen 2 tabletten voor de nacht
#! kwetsbaar/ouderen: start 10 mg voor de nacht, na 3 dagen 2 tabletten
```
**Nooit acuut stoppen** met een SSRI; bouw stapsgewijs af (FINISH-onttrekkingsverschijnselen:
*flu-like, insomnia, nausea, imbalance, sensory disturbances, hyperarousal*). Bij fluoxetine vaak
niet nodig vanwege de lange halfwaardetijd. Zie het [afbouwschema](/aandoeningen/depressie#afbouwen-van-ssris).
## Bron
- [NHG-Standaard Depressie (M44)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/depressie), versie `3.3` (januari 2024); volledige samenvatting:
[Depressie](/aandoeningen/depressie).
- Farmacotherapeutisch Kompas: preparaatteksten ([citalopram](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/citalopram),
[escitalopram](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/escitalopram), [fluoxetine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/f/fluoxetine), [sertraline](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/sertraline),
[amitriptyline](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/amitriptyline), [nortriptyline](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/n/nortriptyline)).