# Diabetes mellitus type 2

> Standaardtherapie diabetes mellitus type 2 voor de STAT: leefstijl, beide medicamenteuze stappenplannen (met en zonder zeer hoog risico), doseringen en recepten.

<warning>

Examenvoorbereiding (STAT), geverifieerd tegen FK en de NHG-Standaard *Diabetes mellitus type 2*.
Gebruik klinisch oordeel en lokaal protocol. De HbA1c-streefwaarde is **individueel** (leeftijd,
behandelfase, ziekteduur), niet voor iedereen gelijk. Volledige samenvatting met afkapwaarden,
controles en verwijscriteria: [Diabetes mellitus type 2](/aandoeningen/dm2/dm2).

</warning>

## Therapeutisch doel

- **Complicaties voorkomen of vertragen**: micro- en macrovasculaire schade (HVZ, nierschade,
retino- en neuropathie, voetulcera).
- `HbA1c` binnen de **individuele** streefwaarde houden, zonder hypoglykemieën en zonder
overbehandeling; streefwaarden nuchter glucose `4,5-8 mmol/L`, postprandiaal `< 9 mmol/L`.
- Klachten van hyperglykemie verminderen en kwaliteit van leven behouden, met leefstijl als fundament.

## Controleafspraak

- Bij start of ophogen: verhoog de dosering elke *2-4 weken* op geleide van de nuchtere glucose;
controleer op bijwerkingen.
- Driemaandelijks: welbevinden, hypo's/hypers, nuchter glucose, gewicht, bloeddruk.
- Jaarlijks: individuele streefwaarde, `HbA1c`, creatinine met `eGFR`, kalium, albumine-creatinineratio,
retinopathiescreening, voet- en CV-onderzoek.

## Niet-medicamenteus

- Voorlichting: inzicht in de aandoening, herkennen van hypo's en hypers, haalbare leefstijldoelen.
- Niet roken; gezonde voeding (Richtlijnen Goede Voeding); afvallen bij `BMI > 25`.
- Voldoende bewegen: minimaal 5 dagen per week een halfuur; bij overgewicht een uur per dag matig-intensief.
- Behandel de cardiovasculaire risicofactoren (zie [CVRM](/aandoeningen/cvrm/cvrm)).

## Medicamenteus

Twee stappenplannen, afhankelijk van het cardiovasculaire risico. *Zonder* zeer hoog risico:
metformine eerst. *Met* zeer hoog risico (doorgemaakte HVZ, hartfalen, of chronische nierschade met
verhoogd CV-risico): SGLT2-remmer eerst, mits niet-kwetsbaar, levensverwachting `> 5 jaar` en
`eGFR > 10 ml/min`.

### Stap 1 zonder zeer hoog risico: metformine

**Metformine**

- **Contra-indicaties**: ernstige nierfunctiestoornis (klaring `< 30 ml/min`), leverinsufficiëntie,
acute metabole acidose, hypoxie bij HVZ (gedecompenseerd hartfalen, respiratoir falen, recent MI),
slechte voedingstoestand, fors alcoholgebruik.
- **Interacties**: middelen die de nierfunctie verslechteren (NSAID's, ACE-remmers, ARB's) verhogen
het risico op lactaatacidose.
- **Bijwerkingen**: gastro-intestinaal (misselijkheid, diarree, buikpijn), zeer zelden lactaatacidose;
**geen hypoglykemie**.
- **Werkingsmechanisme**: remt de hepatische gluconeogenese en verbetert de insulinegevoeligheid.

```recipe
/**
 * Start met de grootste maaltijd; titreer elke 2-4 weken op nuchter glucose.
 * Bij dehydratie/koorts/braken/diarree tijdelijk staken (lactaatacidose).
 */
R/ metformine tablet 500 mg
Da/ 14 stuks
S/ 1 dd 1 tablet bij of na de grootste maaltijd; ophogen tot max `3 dd 1000 mg`
```

<caution>

**Bij koorts, braken, diarree of dehydratie**: staak tijdelijk metformine (lactaatacidose) en de
SGLT2-remmer (euglykemische ketoacidose). Hervat na herstel.

</caution>

### Stap 2 zonder zeer hoog risico: gliclazide toevoegen

Voorkeurs-SU vanwege gebruiksgemak, lager hypo-risico en geen dosisaanpassing bij nierfunctiestoornis.
Bij `BMI ≥ 30` kan in plaats hiervan een GLP1-agonist; bij `≥ 4` CV-risicofactoren een SGLT2-remmer.

**Gliclazide**

- **Contra-indicaties**: ernstige nierfunctiestoornis (`eGFR < 10 ml/min`), ernstige
leverfunctiestoornis, zwangerschap/lactatie.
- **Interacties**: corticosteroïden, bètablokkers (maskeren hypo), vitamine K-antagonisten; miconazol
versterkt het glucoseverlagende effect.
- **Bijwerkingen**: **hypoglykemie**, gewichtstoename (~2 kg); zelden gastro-intestinaal of huiduitslag.
- **Werkingsmechanisme**: stimuleert de insulineafgifte uit de β-cellen.

```recipe
R/ gliclazide tablet mga 30 mg
Da/ 14 stuks
S/ 1 dd 1 tablet bij het ontbijt; ophogen tot max `1 dd 120 mg`
```

### Stap 3 zonder zeer hoog risico: keuze op HbA1c-afstand

Middelkeuze op geleide van de afstand tot de streefwaarde:

- `1-9 mmol/mol` boven streefwaarde: gliclazide, DPP4-remmer of SGLT2-remmer.
- `10-19 mmol/mol` boven streefwaarde: GLP1-agonist of (middel)langwerkende insuline.
- `≥ 20 mmol/mol` boven streefwaarde: (middel)langwerkende insuline.

**Sitagliptine** (DPP4-remmer)

- **Contra-indicaties**: pancreatitis of bulleus pemfigoïd in de voorgeschiedenis, ernstig hartfalen,
ernstige nier- of leverfunctiestoornis.
- **Interacties**: combineer **niet** met een GLP1-agonist (niet effectief, ontraden).
- **Bijwerkingen**: zelden pancreatitis; gewichtsneutraal, geen hypo bij monotherapie.
- **Werkingsmechanisme**: remt DPP4 → verhoogt incretines → glucoseafhankelijke insulineafgifte,
remt glucagon.

```recipe
/**
 * Op indicatie bij BMI < 30 en bezwaar tegen spuiten. Pas dosis aan op eGFR:
 * eGFR > 30: 1 dd 50 mg; eGFR 15-30: 1 dd 25 mg; eGFR < 15 vermijden.
 */
R/ sitagliptine tablet 100 mg
Da/ 30 stuks
S/ 1 dd 1 tablet
```

**Insuline isofaan** (NPH, (middel)langwerkend)

- **Contra-indicaties**: geen absolute; geen dosisaanpassing bij nierfunctiestoornis.
- **Interacties**: alcohol, bètablokkers (maskeren hypo), ACE-remmers, AT2-antagonisten.
- **Bijwerkingen**: **hypoglykemie**, gewichtstoename (2-3 kg), lipodystrofie, reacties op de injectieplaats.
- **Werkingsmechanisme**: stimuleert glucoseopname in de cellen en remt de hepatische glucoseafgifte.

```recipe
/**
 * Titreer op de nuchtere glucose; meestal 0,3-1,0 E/kg/dag. Niet staken bij ziekte.
 */
R/ insuline isofaan injectievloeistof 100 E/ml
Da/ 1 pen
S/ 1 dd 10 E s.c. tussen avondeten en bedtijd; ophogen op geleide nuchter glucose
```

### Stap 1 bij zeer hoog risico: SGLT2-remmer

Bij contra-indicatie (`eGFR < 15 ml/min`): start in plaats hiervan een GLP1-agonist.

**Dapagliflozine**
of
**empagliflozine** (SGLT2-remmer)

- **Contra-indicaties**: start bij `eGFR < 15 ml/min` niet; terughoudend bij voetulcus, perifeer
vaatlijden of amputatie in de voorgeschiedenis en bij ondervoeding.
- **Interacties**: kan het diuretisch effect van diuretica versterken.
- **Bijwerkingen**: genitale mycose, polyurie (hypotensie, valrisico), (euglykemische) ketoacidose.
- **Werkingsmechanisme**: blokkeert SGLT2 in de proximale tubulus → minder glucosereabsorptie →
glucosurie → daling bloedglucose.

```recipe
/**
 * Heel doorslikken, met of zonder voedsel. Staken bij ziekte/dehydratie (ketoacidose).
 */
R/ dapagliflozine tablet 10 mg
Da/ 30 stuks
S/ 1 dd 1 tablet (= max.)
```

```recipe
/**
 * Alternatieve SGLT2-remmer; ophogen alleen bij striktere regulatie.
 */
R/ empagliflozine tablet 10 mg
Da/ 30 stuks
S/ 1 dd 1 tablet; ophogen z.n. tot max `1 dd 25 mg`
```

### Stap 2 bij zeer hoog risico: metformine toevoegen

Zie het recept bij [Stap 1 zonder zeer hoog risico](#stap-1-zonder-zeer-hoog-risico-metformine).

### Stap 3 bij zeer hoog risico: GLP1-agonist toevoegen

**Liraglutide** (GLP1-agonist)

- **Contra-indicaties**: ernstige nierfunctiestoornis; terughoudend bij pancreatitis in de voorgeschiedenis.
- **Interacties**: combineer **niet** met een DPP4-remmer (ontraden); bij vitamine K-antagonisten de INR vaker controleren.
- **Bijwerkingen**: misselijkheid, braken, diarree (vooral bij start), galblaasaandoening, reacties op
de injectieplaats; geeft gewichtsverlies, weinig hypo bij monotherapie.
- **Werkingsmechanisme**: GLP1-analoog → glucoseafhankelijke insulineafgifte, remt glucagon, vertraagt
maaglediging, remt eetlust.

```recipe
/**
 * Ophogen op geleide van verdraagzaamheid. Wekelijkse alternatieven: dulaglutide,
 * semaglutide (zie FK).
 */
R/ liraglutide injectievloeistof 6 mg/ml
Da/ 1 ampul, 3 ml
S/ 1 dd 0,6 mg s.c. in buik/dij/bovenarm; na ≥ 1 week ophogen naar 1 dd 1,2 mg, max `1 dd 1,8 mg`
```

### Stap 4 (beide stappenplannen)

Voeg een ander middel uit het stappenplan zonder zeer hoog risico toe; intensiveer de
insulinebehandeling waar nodig. Combineer GLP1-agonist **niet** met DPP4-remmer en insuline **niet**
met gliclazide.

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/diabetes-mellitus-type-2) (herziening 2024, aanpassing februari 2026);
volledige samenvatting: [Diabetes mellitus type 2](/aandoeningen/dm2/dm2).
- Farmacotherapeutisch Kompas, indicatietekst [diabetes mellitus type 2](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/diabetes_mellitus_type_2) en de
preparaatteksten (zie links hierboven).

</bronnen>