# Dyspepsie en maagklachten

> Standaardtherapie maagklachten voor de STAT: step-upbeleid (leefstijl, antacidum, PPI), H. pylori-test vóór PPI, eradicatieschema en ulcusbeleid, met recepten.

<warning>

Deze kaart is **exam-prep** voor de STAT en geverifieerd tegen FK/NHG; gebruik je
klinisch oordeel en het lokale protocol. Sluit eerst **alarmsymptomen voor
maligniteit** uit (hematemese, melena, anemie, aanhoudend braken, passagestoornis,
ongewild gewichtsverlies); verwijs **met spoed** bij actieve bloeding of perforatie.
Zie de volledige [NHG-samenvatting Dyspepsie](/aandoeningen/maagklachten/dyspepsie).

</warning>

## Therapeutisch doel

- **Klachtenvrij** of klachten tot een voor de patiënt acceptabel niveau, naar
tevredenheid functionerend; bij empirisch beleid binnen *2 weken* merkbare verlichting.
- **Voorkómen van onnodig (chronisch) zuurremmergebruik** en de bijwerkingen daarvan
(houd PPI in principe maximaal `4 weken`).
- **Tijdig herkennen van alarmsymptomen**, zodat een maligniteit niet gemist wordt.
- Bij ulcus/H. pylori: genezing, eradicatie en recidiefpreventie.

## Controleafspraak

- Empirisch step-upbeleid: controle na *2 weken*; eerder bij verergering of nieuwe
klachten (zoals melena).
- Bij voldoende effect van een PPI na `4 weken`: stop of bouw af.
- Na eradicatie: controletest op H. pylori `2 weken` na het stoppen van de PPI.
- **Ulcus ventriculi**: altijd controlescopie `8 weken` na geslaagde eradicatie
(carcinoom uitsluiten); bij ulcus duodeni geen controlescopie nodig.

## Niet-medicamenteus

- Mijd voedingsmiddelen die klachten geven; bij nachtelijke klachten slapen met het
hoofdeinde omhoog.
- Stoppen met roken; afvallen bij overgewicht; alcohol beperken.
- Bespreek psychosociale problematiek; overweeg een diëtist.
- Bij NSAID-gebruik: NSAID staken of vervangen (bv. door paracetamol), of inname met
voedsel.

## Medicamenteus

Step-up: begin met de eenvoudigste maatregel en hoog de zuurremming pas op bij
onvoldoende effect. Bij start met een antacidum komt `~65%` niet aan een PPI toe.
Doe een **H. pylori-test vóór** de start van een PPI.

### Stap 1a: antacidum

**Algeldraat/magnesiumhydroxide**

- **Contra-indicaties**: ernstige nierfunctiestoornis; hypofosfatemie.
- **Interacties**: vermindert de absorptie van diverse middelen; houd `2 uur` interval
aan (zie FK).
- **Bijwerkingen**: misselijkheid, obstipatie/diarree; bij langdurig hoog gebruik en
nierinsufficiëntie hypermagnesiëmie.
- **Werkingsmechanisme**: neutraliseert maagzuur, verhoogt de maag-pH en remt zo de
pH-gedreven activering van pepsinogeen tot pepsine.

```recipe
/**
 * Eerste episode maagklachten. Werkt sneller dan een PPI; geschikt voor zo nodig.
 */
R/ algeldraat/magnesiumhydroxide kauwtablet 200/400 mg
Da/ 36 stuks
S/ 4 dd 1 kauwtablet, 1 uur na elke maaltijd en voor de nacht; bij ernstige klachten verdubbelen
```

### Stap 1b: mucosaprotectivum

Alternatief voor het antacidum. Heb je al een antacidum geprobeerd, ga dan na een
H. pylori-test naar de PPI.

**Sucralfaat**

- **Contra-indicaties**: ernstige nierfunctiestoornis (uremie, dialyse).
- **Interacties**: vermindert de absorptie van diverse middelen; los innemen (zie FK).
- **Bijwerkingen**: obstipatie; soms misselijkheid, droge mond.
- **Werkingsmechanisme**: vormt een beschermende laag over beschadigd mucosa, zodat
maagzuur de defecten niet bereikt.

```recipe
R/ sucralfaat suspensie 200 mg/ml
Da/ flacon
S/ 4 dd 1 g, voor de maaltijden en voor de nacht
```

### Stap 2: protonpompremmer (na H. pylori-test)

Bij onvoldoende effect: doe **eerst** een H. pylori-test en start daarna *kortdurend*
een PPI (in principe maximaal `4 weken`). Omeprazol is 1ᵉ keus; bij clopidogrelgebruik
**pantoprazol** (geen interactie).

**Omeprazol** (1ᵉ keus)
of **pantoprazol** (bij clopidogrel)

- **Contra-indicaties**: overgevoeligheid voor gesubstitueerde benzimidazolen.
- **Interacties**: omeprazol/esomeprazol verminderen de werking van **clopidogrel**;
kies dan pantoprazol. Beïnvloeden de absorptie van pH-afhankelijke middelen.
- **Bijwerkingen**: misselijkheid, diarree, obstipatie, buikpijn, hoofdpijn; bij langdurig
gebruik reboundklachten bij staken.
- **Werkingsmechanisme**: remt irreversibel de H⁺/K⁺-ATPase (protonpomp) in de pariëtale
cel; remt zo basale en gestimuleerde maagzuursecretie.

```recipe
/**
 * Standaarddosering omeprazol; vóór het ontbijt, niet kauwen. Bij clopidogrel pantoprazol.
 */
R/ omeprazol maagsapresistente capsule 20 mg
Da/ 28 stuks
S/ 1 dd 1 capsule, een half uur voor het ontbijt; in principe maximaal 4 weken
```

<tip>

**Waarom niet meteen een PPI?** Bij step-up komt `~65%` niet aan een PPI toe. Een PPI
geeft vaker reboundklachten bij staken en meer langetermijnbijwerkingen. Bovendien moet
de H. pylori-test vóór de PPI: ná start moet je de PPI `2 weken` staken om betrouwbaar te
kunnen testen.

</tip>

### Stap 3: H. pylori-eradicatie (bij positieve test of ulcus duodeni)

Twee antibiotica plus een PPI in dubbele dosering gedurende `10 dagen`. Bij eradicatie is
**esomeprazol** de PPI van 1ᵉ keus (effect onafhankelijk van CYP2C19). Geef aansluitend
nog `4 weken` esomeprazol `1 dd 20 mg`.

**Esomeprazol**
+ **amoxicilline**
+ **claritromycine**

- **Contra-indicaties**: esomeprazol bij benzimidazol-overgevoeligheid; amoxicilline bij
penicillineallergie (vervang door metronidazol `3 dd 500 mg`).
- **Interacties**: claritromycine is een CYP3A4-remmer (zie FK); antibiotica kunnen de
werking van de anticonceptiepil verminderen.
- **Bijwerkingen**: misselijkheid, diarree; bij metronidazol geen alcohol (disulfiramreactie).
- **Werkingsmechanisme**: PPI remt de protonpomp; amoxicilline remt de celwandsynthese;
claritromycine remt de bacteriële eiwitsynthese.

```recipe
/**
 * H. pylori-tripletherapie 10 dagen, daarna 4 weken esomeprazol 1 dd 20 mg.
 * Bij penicillineallergie: amoxicilline vervangen door metronidazol 3 dd 500 mg.
 */
R/ esomeprazol maagsapresistente tablet 20 mg
Da/ 48 stuks
S/ 2 dd 1 tablet gedurende 10 dagen, daarna 1 dd 1 tablet gedurende 4 weken

R/ amoxicilline tablet 1000 mg
Da/ 20 stuks
S/ 2 dd 1 tablet gedurende 10 dagen, kuur afmaken

R/ claritromycine tablet 500 mg
Da/ 20 stuks
S/ 2 dd 1 tablet gedurende 10 dagen, kuur afmaken
```

<caution>

Verricht de **controletest** pas `2 weken` na het stoppen van de PPI; een PPI vlak vóór
de test maakt de uitslag fout-negatief. Bij een **positieve** controletest geen blinde
tweede kuur: overleg met mdl-arts of arts-microbioloog, of volg de regionale
samenwerkingsafspraken.

</caution>

### H. pylori-negatief ulcus / refluxoesofagitis

- **Ulcus ventriculi/duodeni, H. pylori-negatief**: omeprazol `1 dd 20 mg` gedurende
`4 weken`; bij ulcus ventriculi altijd controlescopie (carcinoom uitsluiten).
- **Refluxoesofagitis graad A/B**: PPI in standaarddosering, bij onvoldoende effect na
*2 weken* naar `2 dd`; behandel `8 weken`, daarna stoppen.

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Standaard Maagklachten (M36)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/maagklachten): gepubliceerd maart 2021, laatste aanpassing
april 2025; volledige samenvatting: [Dyspepsie](/aandoeningen/maagklachten/dyspepsie),
[Ulcus pepticum](/aandoeningen/maagklachten/ulcus-pepticum) en
[H. pylori eradicatie](/aandoeningen/maagklachten/h-pylori-eradicatie).
- Farmacotherapeutisch Kompas: preparaatteksten (zie links hierboven).

</bronnen>