# Hypertensie

> Standaardtherapie hypertensie en cholesterolbehandeling voor de STAT: therapeutisch doel, leefstijl, het bloeddrukstappenplan en de statineketen, met recepten per middel.

<warning>

Examenvoorbereiding (STAT), geverifieerd tegen het Farmacotherapeutisch Kompas en de NHG-Standaard
*Cardiovasculair risicomanagement* (M84). Gebruik altijd je eigen klinisch oordeel en het lokale
protocol. Voor de volledige onderbouwing, behandeldrempels en uitzonderingen: zie de samenvattingen
[Bloeddrukverlaging](/aandoeningen/cvrm/bloeddruk) en
[Hypercholesterolemie](/aandoeningen/cvrm/hypercholesterolemie).

</warning>

## Therapeutisch doel

- **Bloeddruk**naar de streefwaarde die past bij het cardiovasculaire risico:

  - `< 140 mmHg` systolisch bij patiënten ≤ 70 jaar.
  - `< 150 mmHg` systolisch bij patiënten > 70 jaar.
- **LDL-cholesterol**naar de streefwaarde die past bij de risicocategorie:

  - `< 1,8 mmol/L` bij patiënten ≤ 70 jaar met doorgemaakte HVZ.
  - `< 2,6 mmol/L` bij de overige patiënten.
- Reductie van het risico op hart- en vaatziekten en preventie van verergering, zonder
onaanvaardbare bijwerkingen of orthostatische klachten.

## Controleafspraak

- **Bloeddrukverlaging**: evalueer na *2 weken* bloeddruk, gebruik en bijwerkingen; hoog de dosering
zo nodig elke *2-4 weken* op. Bij ACE-remmer, ARB en/of diureticum vooraf en na *2 weken*
creatinine, `eGFR`, natrium en kalium controleren.
- **Statine**: controleer na *3 maanden* het `LDL` of non-HDL tot de streefwaarde bereikt is.
- Bij goede instelling: bloeddruk `1-2 keer per jaar` controleren; LDL daarna alleen op indicatie.

## Niet-medicamenteus

- Niet roken en meeroken vermijden.
- Voldoende bewegen; gezond voedingspatroon; zoutinname beperken.
- Alcoholgebruik beperken; gewicht optimaliseren.
- Bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning.

## Medicamenteus

### Bloeddruk stap 1 (start 1 of combineer 2 middelen)

Start met 1 middel bij relatief lage `SBD < 150 mmHg` en/of oudere, kwetsbare patiënten; in overige
situaties met 2 middelen. Combineer **nooit** een bètablokker met een diureticum (risico op DM) of
een ACE-remmer met een ARB (risico op nierfalen).

**Enalapril** (ACE-remmer)

- **Contra-indicaties**: angio-oedeem in de voorgeschiedenis (al dan niet door een ACE-remmer);
overgevoeligheid voor ACE-remmers.
- **Interacties**: NSAID's (nierfunctie, verminderd antihypertensief effect); kaliumsparende
diuretica/kaliumsupplementen (hyperkaliëmie).
- **Bijwerkingen**: duizeligheid, hoest (kriebelhoest), hypotensie, hyperkaliëmie, nierfunctiedaling.
- **Werkingsmechanisme**: remt ACE → minder angiotensine II en aldosteron → perifere vaatverwijding
en daling van voor- en nabelasting.

```recipe
/**
 * Bloeddruk stap 1a. Bij ouderen 5 mg. Controleer eGFR/K na 2 weken.
 */
R/ enalapril tablet 10 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet
```

**Candesartan** (ARB)

- **Contra-indicaties**: ernstige leverinsufficiëntie en/of cholestase; tweede en derde trimester
zwangerschap.
- **Interacties**: NSAID's; kaliumsparende diuretica/kaliumsupplementen (hyperkaliëmie); combineer
niet met een ACE-remmer.
- **Bijwerkingen**: duizeligheid, hoofdpijn, hyperkaliëmie, nierfunctiedaling (minder kriebelhoest
dan een ACE-remmer).
- **Werkingsmechanisme**: blokkeert de AT1-receptor → antagoneert de effecten van angiotensine II op
bloeddruk, nierdoorbloeding en aldosteronafgifte.

```recipe
/**
 * Bloeddruk stap 1b. Bij ouderen 4 mg.
 */
R/ candesartan tablet 8 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet
```

**Amlodipine** (dihydropyridine-calciumantagonist)

- **Contra-indicaties**: ernstige hypotensie; shock (incl. cardiogene shock); obstructie
uitstroomkanaal linker ventrikel (bv. ernstige aortastenose); hartfalen na acuut myocardinfarct.
- **Interacties**: grapefruit-/pompelmoessap (verhoogde spiegel); simvastatine (verhoogde
statinespiegel, beperk simvastatine tot `40 mg`).
- **Bijwerkingen**: perifeer oedeem (vaak), blozen, hoofdpijn, duizeligheid.
- **Werkingsmechanisme**: remt de calciuminstroom via L-type-kanalen in glad spierweefsel → afname
perifere arteriële weerstand.

```recipe
/**
 * Bloeddruk stap 1c. Niet met grapefruitsap (verhoogt amlodipinespiegel).
 */
R/ amlodipine tablet 5 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet
```

**Hydrochloorthiazide** (thiazidediureticum)

- **Contra-indicaties**: anurie; ernstige nierinsufficiëntie; therapieresistente hypokaliëmie of
hypercalciëmie; overgevoeligheid voor sulfonamiden.
- **Interacties**: NSAID's; lithium (verhoogde lithiumspiegel); andere antihypertensiva
(versterkt effect).
- **Bijwerkingen**: hypokaliëmie, hyponatriëmie, hyperurikemie/jicht, fotosensibilisatie.
- **Werkingsmechanisme**: remt de NaCl-cotransporter in het distale tubulus → meer natrium- en
wateruitscheiding.

```recipe
/**
 * Bloeddruk stap 1d. Geen thiazide bij jicht of huidkanker in de voorgeschiedenis.
 */
R/ hydrochloorthiazide tablet 12,5 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet
```

**Bisoprolol** (bètablokker)

- **Contra-indicaties**: acuut/ongecontroleerd hartfalen; bradycardie; tweede-/derdegraads AV-blok;
sicksinussyndroom; ernstig astma/COPD.
- **Interacties**: non-dihydropyridine-calciumantagonisten (diltiazem, verapamil → bradycardie,
AV-blok); combineer niet met een diureticum (risico op DM).
- **Bijwerkingen**: bradycardie, koude extremiteiten, vermoeidheid, duizeligheid.
- **Werkingsmechanisme**: blokkeert β1-receptoren → daling hartfrequentie en hartminuutvolume,
remming plasmarenine-activiteit.

```recipe
/**
 * Bloeddruk stap 1e. Geen bètablokker bij verhoogd risico op diabetes.
 */
R/ bisoprolol tablet 5 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet in de ochtend
```

### Bloeddruk stap 2-4

- **Stap 2**: combineer een tweede en zo nodig derde middel. Overweeg een combinatiepreparaat voor de
therapietrouw, bv.
[telmisartan/hydrochloorthiazide](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/t/telmisartan_hydrochloorthiazide)`1 dd 40/12,5 mg`.
- **Stap 3**: verhoog de doseringen elke *2-4 weken* tot maximaal verdragen, bv. `amlodipine 1 dd 10 mg`,
`enalapril 1 dd 40 mg`, `candesartan 1 dd 32 mg`, `hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg`,
`bisoprolol 1 dd 20 mg`.
- **Stap 4**: bij therapieresistente hypertensie (`SBD ≥ 140 mmHg` ondanks 3 middelen) voeg
[spironolacton](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/s/spironolacton)`1 dd 25-50 mg` toe of verwijs naar internist/cardioloog.

```recipe
/**
 * Bloeddruk stap 2: kosteneffectief combinatiepreparaat (ARB + thiazide).
 */
R/ telmisartan/hydrochloorthiazide tablet 40/12,5 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet in de ochtend
```

### Cholesterol stap 1 (start een statine)

Kies de startdosering op de **gewenste procentuele LDL-daling**. Bij hoog CVRM ook een statine
voorschrijven bij een normale cholesterolwaarde.

**Atorvastatine** (statine, eerste keus)

- **Contra-indicaties**: actieve leverziekte; onverklaarde aanhoudende transaminasestijging
`> 3× ULN`; zwangerschap en borstvoeding.
- **Interacties**: CYP3A4-remmers (o.a. claritromycine, itraconazol; verhoogde statinespiegel);
grapefruit-/pompelmoessap; vermijd combinatie met fibraten/ciclosporine.
- **Bijwerkingen**: myalgie/spierpijn; zelden myopathie of rabdomyolyse; transaminasestijging.
- **Werkingsmechanisme**: remt HMG-CoA-reductase → minder cholesterolsynthese in de hepatocyt → meer
LDL-receptoren → meer LDL-klaring uit het bloed.

```recipe
/**
 * Cholesterol stap 1. < 40% gewenste LDL-daling: 10 mg; >= 40%: 20 mg.
 * Vermijd grapefruit-/pompelmoessap.
 */
R/ atorvastatine tablet 20 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's avonds
```

**Pravastatine** (statine, bij CYP3A4-interactie)

- **Contra-indicaties**: actieve leverziekte; onverklaarde aanhoudende transaminasestijging
`> 3× ULN`; zwangerschap en borstvoeding.
- **Interacties**: minder gevoelig voor CYP3A4 dan andere statines; daarom voorkeur bij chronisch
gebruik van CYP3A4-remmers/-inductoren (diltiazem, verapamil, itraconazol, hiv-remmers).
- **Bijwerkingen**: myalgie; transaminasestijging; maag-darmklachten.
- **Werkingsmechanisme**: remt HMG-CoA-reductase (zoals atorvastatine).

```recipe
/**
 * Statine van keuze bij chronisch gebruik van CYP3A4-remmers/-inductoren.
 */
R/ pravastatine tablet 40 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's avonds
```

### Cholesterol stap 2-3

- **Stap 2**: verhoog in stapjes tot maximaal (`atorvastatine 1 dd 80 mg`, `rosuvastatine 1 dd 40 mg`);
vervang `simvastatine 40 mg` bij onvoldoende effect door `atorvastatine 20 mg` of `rosuvastatine 10 mg`.
- **Stap 3**: overweeg
[ezetimib](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/e/ezetimib)`1 dd 10 mg` toe te voegen bij patiënten mét HVZ ≤ 70 jaar; bij onvoldoende effect verwijzing
overwegen (PCSK9-remmer).

```recipe
/**
 * Cholesterol stap 3: ezetimib toevoegen als de streefwaarde niet gehaald wordt.
 */
R/ ezetimib tablet 10 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet
```

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (M84)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/cardiovasculair-risicomanagement), versie `4.1` (september 2024);
volledige samenvattingen: [Bloeddrukverlaging](/aandoeningen/cvrm/bloeddruk) en
[Hypercholesterolemie](/aandoeningen/cvrm/hypercholesterolemie).
- Farmacotherapeutisch Kompas: preparaatteksten (zie links hierboven).

</bronnen>