# Migraine

> Standaardtherapie migraine voor de STAT: aanvalsbehandeling met stappenplan (paracetamol, NSAID, triptaan), anti-emetica en preventieve behandeling, met recepten.

<warning>

Exam-prep-kaart, geverifieerd tegen FK en NHG-Standaard *Hoofdpijn* (M19). Gebruik klinisch
oordeel en lokaal protocol. Bij peracuut ontstane zeer hevige onbekende hoofdpijn (verdenking
SAB), hoofdpijn met nekstijfheid (meningitis) of nieuwe focale uitval: direct `112`.
Zie de volledige [NHG-samenvatting migraine](/aandoeningen/migraine).

</warning>

## Therapeutisch doel

- **Aanvalsbehandeling** (iedere patiënt): de ernst en duur van de aanval per direct
verminderen, zodat de patiënt weer kan functioneren.
- **Preventieve behandeling** (bij `≥ 2 aanvallen/maand`): de aanvalsfrequentie met
`20-50%` reduceren binnen *6 maanden*; ziektelast en schoolverzuim/werkverzuim beperken.
- Voorkomen van **medicatieovergebruikshoofdpijn** (MOH) door terughoudend analgetica-/triptaangebruik.

## Controleafspraak

- Aanvalsbehandeling: evalueer effect na `2-3 aanvallen` (tijdstip inname, respons,
recidief, bijwerkingen).
- Preventie: controle na *2 weken* (bijwerkingen, RR/pols bij bètablokker, eGFR bij
candesartan); evalueer effect na `≥ 3 maanden` op maximale verdraagbare dosering.
- Bij herhalingsrecepten triptanen/analgetica: alert op MOH (`≥ 10 dgn/mnd` triptaan,
`≥ 15 dgn/mnd` paracetamol/NSAID).

## Niet-medicamenteus

- Bij begin van de aanval: bezigheden staken en rust nemen; doorgaan en negeren werkt averechts.
- Voldoende beweging, gezond gewicht en regelmatige slaap; bespreek provocerende factoren
(stress, onregelmatig leven, slaapgebrek).
- Ontraad **roken** bij alle migrainepatiënten; bespreek HVZ-risico bij diagnose en rond *40 jaar*.
- Bij migraine met aura: ontraad combinatiepreparaten (combinatiepil); absolute CI bij roken.
- Overweeg gedragsmatige interventie (relaxatietherapie, cognitieve gedragstherapie) bij
aanhoudende klachten ondanks medicatie.

## Medicamenteus

Start medicatie bij het **begin** van de hoofdpijn, niet tijdens de aura- of prodromale fase.
Beoordeel elke stap na `2-3 aanvallen`. Schrijf **geen opioïden** voor.

### Stap 1: paracetamol (± anti-emeticum)

**Paracetamol**

- **Contra-indicaties**: Child-Pugh-score `> 9`; bij zwangerschap/lactatie zo laag en kort mogelijk.
- **Interacties**: hepatotoxiciteit bij chronisch alcoholgebruik en enzym-inducerende middelen;
versterkt het effect van vitamine K-antagonisten.
- **Bijwerkingen**: zelden klinisch relevant bij kortdurend gebruik.
- **Werkingsmechanisme**: centrale remming van prostaglandinesynthese; analgetisch en antipyretisch.

```recipe
/**
 * Stap 1 aanvalsbehandeling. Innemen bij begin hoofdpijn, niet bij begin aura.
 */
R/ paracetamol tablet 500 mg
Da/ 30 stuks
S/ 2 tabletten bij begin hoofdpijn; zo nodig herhalen na 4 uur, max 8 tabletten/dag
```

Bij hevig braken rectaal (zetpil = vertraagde, onvoorspelbare absorptie):

```recipe
R/ paracetamol zetpil 1000 mg
Da/ 30 stuks
S/ 1 zetpil bij begin hoofdpijn, max 4 zetpillen/dag
```

### Stap 2: NSAID (± anti-emeticum)

Voorkeur ibuprofen of naproxen, in voldoende hoge dosering bij begin hoofdpijn.

**Ibuprofen**
of
**naproxen**

- **Contra-indicaties**: actief of doorgemaakt ulcus/maag-darmbloeding, ernstig hartfalen,
ernstige nierinsufficiëntie, NSAID-overgevoeligheid (astma/urticaria/angio-oedeem); **niet** in T3.
- **Interacties**: andere NSAID's/ASA, anticoagulantia, RAS-remmers + diuretica (triple whammy), lithium.
- **Bijwerkingen**: dyspepsie, diarree, maag-darmklachten; beoordeel indicatie maagbescherming.
- **Werkingsmechanisme**: remming van COX-1 en COX-2 → afname prostaglandinesynthese.

```recipe
/**
 * Stap 2 aanvalsbehandeling. Beoordeel indicatie maagbescherming.
 */
R/ ibuprofen tablet 400 mg
Da/ 30 stuks
S/ 1 tablet bij begin hoofdpijn; zo nodig herhalen na 6 uur, max 1200 mg/dag
```

Bij hevig braken rectaal, bv. diclofenac of naproxen zetpil:

```recipe
R/ naproxen zetpil 500 mg
Da/ 10 stuks
S/ 1 zetpil bij begin hoofdpijn; zo nodig herhalen na 12 uur, max 1000 mg/dag
```

### Stap 3: triptaan (± anti-emeticum)

Voorkeur op grond van kosten: sumatriptan → rizatriptan → zolmitriptan. Schrijf **oraal** voor
(tablet werkt even snel als smelttablet). Bij respons maar recidief: tweede dosis na `≥ 2 uur`
(sumatriptan/zolmitriptan); rizatriptan **niet** herhalen.

**Sumatriptan**

- **Contra-indicaties**: doorgemaakt `myocardinfarct`, ischemische hartziekte of coronaire
vaatspasmen, angina pectoris, perifeer vaatlijden; doorgemaakt herseninfarct/TIA; matige tot
ernstige (of ongecontroleerde milde) hypertensie; ernstige leverfunctiestoornis.
- **Interacties**: MAO-remmers, sint-janskruid, TCA's, SSRI/SNRI, tramadol, lithium (risico
serotoninesyndroom, klein).
- **Bijwerkingen**: misselijkheid, sufheid, duizeligheid, drukkend gevoel op de borst; zeldzaam
coronaire vasospasmen.
- **Werkingsmechanisme**: selectieve 5HT1B/1D-receptoragonist → vasoconstrictie craniale
bloedvaten en remming nervus-trigeminus-activiteit.

```recipe
/**
 * Stap 3, onvoldoende effect paracetamol + NSAID. Start bij begin hoofdpijn.
 */
R/ sumatriptan tablet 50 mg
Da/ 12 tabletten
S/ 1 tablet bij begin migraine; zo nodig herhalen na 2 uur, max 300 mg/24u

#! evalueer na 2-3 aanvallen; waarschuw voor MOH bij ≥ 10 dagen triptaan/maand
```

Alternatieve triptanen bij onvoldoende effect na `2-3 aanvallen`:

```recipe
/**
 * Rizatriptan: 5 mg bij gelijktijdig propranolol of leverfunctiestoornis.
 */
R/ rizatriptan smelttablet 10 mg
Da/ 12 stuks
S/ 1 smelttablet bij begin migraine, max 20 mg/24u; niet herhalen binnen dezelfde aanval

R/ zolmitriptan smelttablet 2,5 mg
Da/ 12 stuks
S/ 1 smelttablet bij begin migraine; zo nodig herhalen na 2 uur, max 10 mg/24u (5 mg bij leverfunctiestoornis)
```

### Stap 4: combinatie NSAID + triptaan

Bij onvoldoende effect monotherapie, of bij aanval die binnen `24 uur` terugkomt na initiële
triptaanrespons. Combineer beide vanaf begin aanval.

```recipe
/**
 * Aanval keert binnen 24 uur terug na initiële triptaanrespons.
 */
R/ naproxen tablet 500 mg
Da/ 10 tabletten
S/ 1 tablet bij begin migraine; zo nodig herhalen na 12 uur

R/ sumatriptan tablet 50 mg
Da/ 12 tabletten
S/ 1 tablet bij begin migraine, gelijktijdig met naproxen
```

### Anti-emeticum (bij hevige misselijkheid/braken)

**Metoclopramide**
(max *5 dagen*) of
**domperidon**
(max *7 dagen*)

- **Contra-indicaties**: ziekte van Parkinson, epilepsie, verlengde QT-tijd (metoclopramide);
prolactinoom, matige tot ernstige leverinsufficiëntie, QT-verlenging, zwangerschap (domperidon).
- **Interacties**: levodopa/dopamine-agonisten, centraal dempende stoffen (metoclopramide);
QT-verlengende middelen (domperidon).
- **Bijwerkingen**: slaperigheid, extrapiramidale stoornissen, acathisie (metoclopramide); droge
mond, QT-verlenging (domperidon).
- **Werkingsmechanisme**: dopamine-(D2-)antagonisme → versnelde maaglediging en anti-emetisch effect.

```recipe
R/ metoclopramide tablet 10 mg
Da/ 14 stuks
S/ 1 tablet met de analgetica bij begin hoofdpijn, max 3/dag, max 5 dagen
```

<note>

`< 12 jaar` of `< 35 kg`: **geen** anti-emetica (extrapiramidale bijwerkingen). Metoclopramide bij
nierinsufficiëntie: eGFR `15-60` halve dosering, `< 15` kwart dosering.

</note>

### Preventieve behandeling (`≥ 2 aanvallen/maand`)

Sluit eerst MOH uit (`≥ 15 dgn/mnd` paracetamol/NSAID of `≥ 10 dgn/mnd` triptaan/opioïd): eerst
staken. Start laag, bouw stapsgewijs op; evalueer na `≥ 3 maanden`.

#### Stap 1: bètablokker óf candesartan (gelijkwaardig)

**Metoprolol mga**
(voorkeur boven propranolol) of
**candesartan**
(off-label)

- **Contra-indicaties**: `RR_syst < 90 mmHg`, `pols < 50/min`, sick-sinus, 2e/3e-graads AV-blok,
astma/COPD (bètablokker); ernstige leverinsufficiëntie/cholestase (candesartan).
- **Interacties**: verapamil/diltiazem → bradycardie (bètablokker); RAS-remmers + kaliumsparende
diuretica (candesartan).
- **Bijwerkingen**: vermoeidheid, (orthostatische) hypotensie, koude extremiteiten (bètablokker);
duizeligheid, hoofdpijn (candesartan).
- **Werkingsmechanisme**: bètablokker dempt sympathische tonus; candesartan blokkeert de
angiotensine-II-receptor (precieze migrainemechanisme onbekend).

```recipe
/**
 * Preventie stap 1. Meet RR en pols vooraf en bij controle.
 */
R/ metoprolol mga tablet 50 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet; bouw op met 50 mg/2 weken naar 100-200 mg/dag op geleide effect

#! evalueer na 3 maanden; bij goed effect 6-12 mnd voortzetten, dan afbouwen in 14 dagen
```

```recipe
/**
 * Candesartan (off-label). Bepaal eGFR na 2 weken.
 */
R/ candesartan tablet 4 mg
Da/ 30 stuks
S/ 1 dd 1 tablet; ophogen met 4 mg/2-4 weken naar 8-16 mg/dag, max 32 mg
```

#### Stap 2: wissel tussen bètablokker en candesartan

#### Stap 3: amitriptyline

**Amitriptyline**

- **Contra-indicaties**: recent `myocardinfarct`, hartblok/ritmestoornis, ernstig hartfalen,
aangeboren lang-QT-syndroom, Brugada, ernstige leverfunctiestoornis.
- **Interacties**: MAO-remmers, tramadol, sint-janskruid (serotoninesyndroom), QT-verlengende
middelen, SSRI's; versterkt anticholinerge effecten.
- **Bijwerkingen**: sedatie, droge mond, gewichtstoename; eerste week (`≤ 75 mg`) niet autorijden.
- **Werkingsmechanisme**: remt heropname van noradrenaline en serotonine; tevens antihistaminerg.

```recipe
/**
 * Preventie stap 3. Overweeg ECG vooraf bij HVZ of > 65 jaar.
 */
R/ amitriptyline tablet 10 mg
Da/ 30 stuks
S/ 1 dd 1 tablet a.n.; ophogen met 10-25 mg/2-4 weken naar 40 mg a.n. (max 75 mg)
```

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Standaard Hoofdpijn (M19)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/hoofdpijn), versie `5.1` (april 2025); volledige samenvatting:
[Migraine](/aandoeningen/migraine).
- Farmacotherapeutisch Kompas: preparaatteksten (zie links hierboven).

</bronnen>