# Nierschade

> Standaardtherapie chronische nierschade voor de STAT: renoprotectie met RAS-remmer en SGLT2-remmer, cardiovasculaire preventie, veilig voorschrijven en sick-day rules, met recepten.

<warning>

Deze kaart is examenvoorbereiding bij de STAT en is geverifieerd tegen de NHG-Standaard
*Chronische nierschade* (M109, versie `2.1`, februari 2026) en het *Farmacotherapeutisch Kompas*.
Doseringen blijven afhankelijk van eGFR, comedicatie en klinisch oordeel; volg het lokale protocol.
Volledige naslag: [Nierschade](/aandoeningen/nierschade).

</warning>

## Therapeutisch doel

- **Progressie vertragen** en cardiovasculair risico reduceren door bloeddrukbehandeling,
RAS-remming, een SGLT2-remmer en leefstijl. Streefbloeddruk `< 130/80 mmHg` en
`LDL < 2,6 mmol/L` vanaf de oranje risicocategorie.
- **Geneesmiddel-geïnduceerde schade voorkomen**: juiste dosering, nefrotoxische combinaties
("triple whammy") vermijden, tijdig staken bij dreigende dehydratie.
- **Metabole complicaties** (anemie, hyperkaliëmie, acidose, hyperfosfatemie) tijdig herkennen
en behandelen.

## Controleafspraak

- Na start van een RAS-remmer onder `eGFR < 60`: na *1-2 weken* `eGFR` en `kalium` controleren.
Een `eGFR`-daling `tot 20%` is acceptabel; daling `> 20%` of `kalium > 5,5 mmol/L` is reden
om te staken/overleggen.
- Periodieke controle van `eGFR`, albuminurie, `kalium` en metabole parameters, met een
frequentie passend bij het G×A-stadium (van `1×/jr` geel tot `≥ 4×/jr` rood).

## Niet-medicamenteus

- Gezond gewicht (`BMI 20-25`; ouderen boven 70 jaar `BMI 22-28`), voldoende bewegen, stoppen
met roken.
- Zoutbeperking tot maximaal *6 g keukenzout per dag*; RAS-remmers werken minder goed bij een
hoge zoutinname.
- Een eiwitbeperkt dieet is in de eerste lijn **niet** geïndiceerd. Verwijs naar een diëtist bij
therapieresistente hypertensie of RAS-remmergebruik voor evaluatie van de zoutinname.
- Jaarlijkse influenzavaccinatie vanaf de oranje categorie.

## Medicamenteus

Behandeling vanaf de **oranje** risicocategorie bij bloeddruk `≥ 130/80 mmHg` en/of albuminurie
(`ACR ≥ 3 mg/mmol`). De kern is renoprotectie plus veilig voorschrijven.

### Stap 1: RAS-remmer (voorkeur bij albuminurie)

**Ramipril**
(ACE-remmer) of, bij prikkelhoest,
**losartan** (ARB).

- **Contra-indicaties**: bilaterale nierarteriestenose, angio-oedeem in de voorgeschiedenis,
zwangerschap; combineer een ACE-remmer **niet** met een ARB.
- **Interacties**: NSAID plus diureticum geeft de **triple whammy** (acute nierinsufficiëntie,
hyperkaliëmie); kaliumsparende diuretica en kaliumsuppletie verhogen het `kalium`.
- **Bijwerkingen**: prikkelhoest (ACE-remmer), hyperkaliëmie, initiële `eGFR`-dip, duizeligheid
bij volumedepletie.
- **Werkingsmechanisme**: remming van het RAAS verlaagt de efferente arteriooltonus →
lagere intraglomerulaire druk → minder albuminurie en tragere progressie. **Continueren** bij
lage `eGFR`; niet staken.

```recipe
/**
 * Renoprotectie + bloeddruk bij CNS met albuminurie. Continueren bij lage eGFR.
 * Controleer eGFR + kalium na 1-2 weken.
 */
R/ ramipril tablet 2,5 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet, ophogen op geleide van bloeddruk en kalium
```

### Stap 2: SGLT2-remmer

**Dapagliflozine**

- **Contra-indicaties**: start bij `eGFR ≥ 15`; geen start bij actieve voetwond of doorgemaakte
diabetische ketoacidose.
- **Interacties**: met diuretica kans op volumedepletie; pas op bij sick-day situaties.
- **Bijwerkingen**: genitale schimmelinfecties, volumedepletie, zelden (euglykemische)
ketoacidose; initiële `eGFR`-dip is fysiologisch.
- **Werkingsmechanisme**: remming van de natrium-glucose-cotransporter in de proximale tubulus
herstelt de tubuloglomerulaire feedback → lagere intraglomerulaire druk; renoprotectief
los van het glucose-effect. Het glucoseverlagend effect neemt af `< 45`; **continueren** tot
start van dialyse.

```recipe
/**
 * Renoprotectie bij CNS (ook zonder diabetes). Tijdelijk staken bij dehydratie (sick-day).
 */
R/ dapagliflozine tablet 10 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet
```

### Stap 3: statine (cardiovasculaire preventie)

**Atorvastatine**
bij `LDL ≥ 2,6 mmol/L`, conform [CVRM](/aandoeningen/cvrm/hypercholesterolemie).

- **Contra-indicaties**: actieve leverziekte, zwangerschap en lactatie.
- **Interacties**: cumulatie met sterke CYP3A4-remmers; *rosuvastatine* vraagt dosisaanpassing
bij verminderde nierfunctie (kies bij voorkeur atorvastatine, niet renaal afhankelijk).
- **Bijwerkingen**: myalgie, transaminasestijging; zelden rabdomyolyse.
- **Werkingsmechanisme**: HMG-CoA-reductaseremming verlaagt het LDL en het cardiovasculaire risico.

```recipe
R/ atorvastatine tablet 20 mg
Da/ 30 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's avonds
```

## Veilig voorschrijven: afkapwaarden

Nierschade raakt vooral het **voorschrift van andere middelen**. Afkapwaarden uit het
*Farmacotherapeutisch Kompas*; reken voor DOAC's en digoxine met de creatinineklaring
(Cockcroft-Gault), niet met de `eGFR`.

<table>
<thead>
  <tr>
    <th>
      Middel
    </th>
    
    <th>
      Grens
    </th>
    
    <th>
      Beleid
    </th>
  </tr>
</thead>

<tbody>
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Metformine
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        eGFR < 30
      </code>
    </td>
    
    <td>
      gecontra-indiceerd; <code>
        30-44
      </code>
      
      : max <code>
        1 g/dag
      </code>
      
      ; <code>
        45-59
      </code>
      
      : max <code>
        2 g/dag
      </code>
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Nitrofurantoïne
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        eGFR < 30
      </code>
    </td>
    
    <td>
      gecontra-indiceerd; kies fosfomycine
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        NSAID's
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        eGFR < 30
      </code>
    </td>
    
    <td>
      vermijden, ook kortdurend; kies paracetamol
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Digoxine
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        Clcr < 50
      </code>
    </td>
    
    <td>
      dosis verlagen (onderhoud ~<code>
        0,125 mg/dag
      </code>
      
      ), op geleide spiegel
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Allopurinol
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        Clcr < 30
      </code>
    </td>
    
    <td>
      start <code>
        100 mg/dag
      </code>
      
      , titreren op urinezuur
    </td>
  </tr>
  
  <tr>
    <td>
      <strong>
        Dabigatran
      </strong>
    </td>
    
    <td>
      <code>
        Clcr < 30
      </code>
    </td>
    
    <td>
      gecontra-indiceerd (meest nierafhankelijke DOAC)
    </td>
  </tr>
</tbody>
</table>

<warning>

**Triple whammy**: een `NSAID` + `RAAS-remmer` + `diureticum` samen geeft acute
nierinsufficiëntie en hyperkaliëmie. Vermijd deze combinatie, zeker bij dreigende dehydratie.

</warning>

### Sick-day rules

Bij intercurrente ziekte met dreigende **dehydratie** (braken, diarree, koorts, hitte) de nier
ontlasten. Ezelsbrug **SADMANS**: sulfonylureumderivaten, ACE-remmers, diuretica, metformine,
ARB's, NSAID's, SGLT2-remmers.

<tip>

Nederlandse nuance: vaak *halveren* in plaats van volledig staken. RAS-remmers en kaliumsparende
diuretica halveren; overige diuretica staken; bij **hartfalen** het lisdiureticum halveren, niet
staken. Herstart *24-48 uur* na herstel. Het nut is het grootst bij `eGFR < 45`.

</tip>

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Standaard Chronische nierschade (M109)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/chronische-nierschade), versie `2.1` (februari 2026);
volledige samenvatting: [Nierschade](/aandoeningen/nierschade).
- Farmacotherapeutisch Kompas, preparaatteksten: [ramipril](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/r/ramipril),
[losartan](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/l/losartan), [dapagliflozine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/dapagliflozine), [atorvastatine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/atorvastatine),
[metformine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/metformine), [nitrofurantoïne](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/n/nitrofurantoine), [digoxine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/digoxine),
[allopurinol](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/allopurinol).

</bronnen>