# Niersteenkoliek

> Standaardtherapie niersteenkoliek voor de STAT: snelle pijnstilling met diclofenac intramusculair of morfine, NSAID voor de eerste dagen en tamsulosine, met recepten.

<warning>

Een koliek met **koorts, koude rillingen of algemeen ziek-zijn** wijst op een geïnfecteerde
obstructie (urosepsis): spoed, verwijs met spoed. Ook bij **anurie**, een **solitaire of
getransplanteerde nier** of **oncontroleerbare pijn**: directe verwijzing.
Deze kaart is bedoeld als examenvoorbereiding (STAT) en is geverifieerd tegen FK en de
[NHG-Standaard Urinesteenlijden](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urinesteenlijden);
gebruik altijd je eigen klinisch oordeel en het lokale protocol.

</warning>

## Therapeutisch doel

- Per direct de **koliekpijn** couperen tot een aanvaardbaar niveau.
- De patiënt in staat stellen de pijn de eerste dagen **zelf** te bestrijden tot spontane steenlozing.
- Eventueel met een alfablokker de **steenlozing bevorderen** en het aantal pijnepisodes verminderen.

## Controleafspraak

- Controle na *5-7 dagen*, ook als de klachten zijn verdwenen; zo nodig opnieuw na *4 weken*.
- Direct contact opnemen bij koorts, mictieklachten of oncontroleerbare pijn.

## Niet-medicamenteus

- Adviseer normaal te blijven drinken en eten (geen vochtbeperking).
- Instrueer de patiënt de urine te zeven om het steentje op te vangen voor analyse
(bepaalt het beleid bij een recidiefsteen).
- Spontane lozing afwachten zolang de pijn onder controle is; de meeste stenen lozen binnen
*enkele dagen tot weken*.

## Medicamenteus

### Stap 1: aanvangsbehandeling (hevige koliekpijn)

**Diclofenac** intramusculair, voor een snel effect.

- **Contra-indicaties**: actief of doorgemaakt ulcus pepticum, maag-darmbloeding of -perforatie;
ernstig hartfalen; ernstige nierinsufficiëntie; bronchospasme/urticaria/angio-oedeem na een NSAID
of acetylsalicylzuur.
- **Interacties**: meer bloedingsrisico met anticoagulantia; vermijd combinatie met een hoge dosis
heparine(derivaat); verminderde werking van diuretica en RAS-remmers.
- **Bijwerkingen**: hoofdpijn, duizeligheid, maag-darmklachten (misselijkheid, dyspepsie,
buikpijn), transaminasestijging.
- **Werkingsmechanisme**: remt prostaglandinesynthese via COX-1 en COX-2 → analgetisch en
ontstekingsremmend.

```recipe
/**
 * Aanvangsbehandeling niersteenkoliek. NHG M63, 1e keus (snel effect).
 */
R/ diclofenac injectievloeistof 25 mg/ml
Da/ 1 ampul van 3 ml (75 mg)
S/ eenmalig 75 mg diep intramusculair; maximale dagdosis 150 mg
```

Bij onvoldoende effect na *10-30 minuten* of een contra-indicatie voor diclofenac:
**morfine**
subcutaan of intramusculair.

- **Contra-indicaties**: ademhalingsdepressie; acute buik/ileus; ernstig astma/COPD;
verhoogde intracraniële druk, schedeltrauma; coma.
- **Interacties**: niet combineren met MAO-remmers (`< 2 weken`) of andere opioïdagonisten/
-antagonisten; versterkte demping met benzodiazepinen en alcohol.
- **Bijwerkingen**: sedatie, duizeligheid, obstipatie, misselijkheid.
- **Werkingsmechanisme**: agonist op centrale µ-opioïdreceptoren → analgesie.

```recipe
/**
 * Bij onvoldoende effect of contra-indicatie voor diclofenac.
 */
R/ morfine injectievloeistof 10 mg/ml
Da/ 1 ampul van 1 ml (10 mg)
S/ eenmalig 10 mg subcutaan of intramusculair
```

### Stap 2: pijnstilling eerste dagen (zelf te gebruiken)

Schrijf een NSAID voor waarmee de patiënt de pijn de eerste dagen zelf kan bestrijden.
Keuze op het risicoprofiel: **diclofenac** heeft een relatief hoog cardiovasculair risico,
**naproxen** een relatief hoog gastro-intestinaal risico. Zetpil bij braken.

**Diclofenac** oraal of als zetpil

```recipe
R/ diclofenac tablet 50 mg
Da/ 14 stuks
S/ 50-100 mg per keer bij pijn; maximale dagdosis 150 mg
```

**Naproxen** oraal of als zetpil

- **Contra-indicaties**: zoals diclofenac (ulcus/bloeding, ernstig hartfalen, ernstige
nierinsufficiëntie, NSAID-overgevoeligheid).
- **Bijwerkingen**: maag-darmklachten, hoofdpijn, duizeligheid, oorsuizen.
- **Werkingsmechanisme**: remt prostaglandinesynthese via COX-1 en COX-2.

```recipe
R/ naproxen tablet 250 mg
Da/ 14 stuks
S/ 250-500 mg per keer bij pijn; maximale dagdosis 1000 mg
```

Bij contra-indicaties voor NSAID's:
**morfine**
oraal of als zetpil, altijd met een laxans tegen obstipatie.

```recipe
/**
 * Bij contra-indicatie NSAID's. Laxans verplicht (opioïd-obstipatie).
 */
R/ morfine tablet mga 10 mg
Da/ 14 stuks
S/ 2 dd 1 tablet (10-20 mg per gift), in zijn geheel innemen met water

R/ macrogol/elektrolyten sachet 13,8 g
Da/ 20 sachets
S/ 1 sachet per dag, zo nodig 2 sachets per dag
```

### Stap 3: alfablokker (overwegen)

**Tamsulosine** (offlabel) bevordert de steenlozing en vermindert het aantal pijnepisodes.
Bespreek de voor- en nadelen met de patiënt.

- **Contra-indicaties**: orthostatische hypotensie in de anamnese; ernstige leverinsufficiëntie;
eerder geneesmiddelgeïnduceerd angio-oedeem.
- **Interacties**: sterke CYP3A4-remmers vergroten de blootstelling; additieve hypotensie met
andere α1-blokkers en antihypertensiva.
- **Bijwerkingen**: duizeligheid, orthostatische hypotensie, ejaculatiestoornis (retrograde
ejaculatie); peroperatief floppy-iris-syndroom.
- **Werkingsmechanisme**: selectieve α1A/α1D-blokker → relaxatie van glad spierweefsel in
prostaat, blaashals en urethra → vlottere passage van de steen.

```recipe
/**
 * Offlabel; informeer de patiënt. Kortdurend gebruik tot steenlozing.
 */
R/ tamsulosine capsule mga 0,4 mg
Da/ 14 stuks
S/ 1 dd 1 capsule 's morgens na het ontbijt, in zijn geheel innemen
```

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Standaard Urinesteenlijden (M63)](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/urinesteenlijden), laatste aanpassing september 2019.
- Farmacotherapeutisch Kompas, preparaatteksten (zie links hierboven).

</bronnen>