# Pijn

> Standaardtherapie pijn voor de STAT: WHO-pijnladder met paracetamol, NSAID, tramadol en sterkwerkend opioïd, met contra-indicaties en recepten.

<warning>

Examenvoorbereiding, geverifieerd tegen FK en NHG-Standaard Pijn. Gebruik klinisch oordeel
en lokaal protocol. Bij acute ernstige of spoedeisende pijn: zie
[NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen in spoedeisende situaties](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/geneesmiddelen-en-zuurstof-spoedeisende-situaties).
Deze kaart dekt **acute nociceptieve pijn bij de volwassene**; voor neuropathische, chronische
en palliatieve pijn (incl. opioïdrotatie) zie de volledige [NHG-samenvatting](/aandoeningen/pijn).

</warning>

## Therapeutisch doel

- Pijn tot een voor de patiënt aanvaardbaar niveau, met behoud van dagelijks functioneren;
streef naar verlichting binnen *24-48 uur*.
- Kortst effectieve behandelduur; chronificatie en iatrogene schade (opioïd-afhankelijkheid)
voorkomen.

## Controleafspraak

- Geen routinecontrole; laat de patiënt contact opnemen bij onvoldoende effect, onacceptabele
bijwerkingen of pijn die langer aanhoudt dan verwacht.
- Bij een sterkwerkend opioïd: evalueer elke `1-2 weken`, herhaalrecept via het spreekuur.

## Niet-medicamenteus

- In beweging blijven en dagelijkse activiteiten voortzetten, ook met pijn.
- Pijnstiller op vaste tijden in voldoende dosering; bij afname geleidelijk afbouwen.
- Contact opnemen bij toename disfunctioneren, onacceptabele bijwerkingen of dreigende chroniciteit.

## Medicamenteus

WHO-pijnladder: lichtste effectieve stap, kortste duur, op vaste tijden. Bij hevige pijn of een
contra-indicatie voor NSAID's mag je stap 2 of 3 overslaan en direct met een opioïd starten,
in combinatie met paracetamol. Kinderen alleen stap 1 of 2.

### Stap 1: Paracetamol

**Paracetamol**

- **Contra-indicaties**: leverfalen (Child-Pugh `> 9`); zwangerschap/lactatie zo laag en kort mogelijk.
- **Interacties**: hepatotoxiciteit bij chronisch alcoholgebruik en enzyminducerende middelen;
versterkt het effect van anticoagulantia.
- **Bijwerkingen**: weinig relevant in normale dosering; overdosering geeft levertoxiciteit.
- **Werkingsmechanisme**: centraal verminderde prostaglandinesynthese (mechanisme niet volledig
opgehelderd); geen dosisaanpassing bij verminderd `eGFR`.

```recipe
/**
 * Eerste keus. Maximum verlaagt bij langdurig gebruik of risicofactoren.
 */
R/ paracetamol tablet 500 mg
Da/ 60 stuks
S/ 4 dd 1000 mg op vaste tijden, maximaal 5-7 dagen
```

Maximum dagdosis: `4 g/dag` bij gebruik `≤ 1 maand`; `3 g/dag` bij `> 1 maand`;
`2 g/dag` bij één risicofactor; `1,5 g/dag` bij twee of meer risicofactoren
(vasten, alcohol `> 2 E/dag`, CYP2E1-inductoren, leveraandoening, kwetsbare oudere `< 50 kg`).

### Stap 2: NSAID (toevoegen aan paracetamol)

Combineer met paracetamol (lagere NSAID-dosering volstaat). Naproxen is eerste keus
(laagste cardiovasculaire risico). Voeg [maagbescherming](#maagbescherming-bij-nsaid) toe op indicatie.

**Naproxen**
(1ᵉ keus),
**ibuprofen**,
**diclofenac**

- **Contra-indicaties**: actief ulcus / GI-bloeding (huidig of in voorgeschiedenis), levercirrose,
ernstig hartfalen, dialyse, derde trimester zwangerschap, `eGFR < 30 ml/min/1,73 m²`, longaanval
na ASA/NSAID; HVZ in voorgeschiedenis (diclofenac en ibuprofen `≥ 2400 mg/dag`).
- **Interacties**: bloedingsrisico met VKA/DOAC/SSRI/corticosteroïd; nierschade met RAS-remmers en
diuretica; ibuprofen vermindert tromboprofylaxe van laaggedoseerd acetylsalicylzuur.
- **Bijwerkingen**: maagklachten, GI-bloeding, hoofdpijn, duizeligheid, perifeer oedeem.
- **Werkingsmechanisme**: remming van prostaglandinesynthese via COX-1 en COX-2.

```recipe
/**
 * Naproxen, eerste keus NSAID. Bij verhoogd maagrisico: maagbescherming erbij.
 */
R/ naproxen tablet 500 mg
Da/ 20 stuks
S/ 2 dd 500 mg na de maaltijd, kortst mogelijke duur
```

<caution>

**Diclofenac** heeft het hoogste cardiovasculaire risico; niet bij ischemische hartziekte,
hartfalen, perifeer vaatlijden of na CVA. Bij gelokaliseerde spier-/gewrichtspijn: diclofenac gel
`1%`, maximaal *3 weken*.

</caution>

### Maagbescherming bij NSAID

**Pantoprazol**
of
**omeprazol**

Geef een PPI bij leeftijd `≥ 70 jaar`; ulcus/GI-bloeding in voorgeschiedenis; of `≥ 2` van:
leeftijd `60-70 jaar`, ernstige RA/hartfalen/DM, hooggedoseerd NSAID, comedicatie met
VKA/DOAC/P2Y12-remmer/corticosteroïd/SSRI/venlafaxine/duloxetine/trazodon/spironolacton.

```recipe
R/ pantoprazol tablet 20 mg
Da/ duur gelijk aan NSAID
S/ 1 dd 1 tablet 's ochtends, zolang NSAID wordt gebruikt
```

### Stap 3: Tramadol (toevoegen aan paracetamol ± NSAID)

**Tramadol**

- **Contra-indicaties**: acute ademdepressie, ongecontroleerde epilepsie, acute intoxicatie met
alcohol/hypnotica/opioïden, ontwenning bij verslaafden; terughoudend bij kwetsbare ouderen.
- **Interacties**: serotoninesyndroom met SSRI/MAO-remmer/TCA (combineer niet); versterkte sedatie
met alcohol en andere centraal depressieve middelen.
- **Bijwerkingen**: misselijkheid, duizeligheid, obstipatie; bij ouderen verwardheid.
- **Werkingsmechanisme**: μ-opioïdreceptoragonist; remt daarnaast de heropname van noradrenaline
en serotonine.

```recipe
/**
 * Bij heftige pijn of pijn bij kanker: stap 3 overslaan, direct stap 4.
 */
R/ tramadol tablet 50 mg
Da/ 20 stuks
S/ start 2 dd 50 mg, zo nodig elke 3-5 dagen verhogen tot max 4 dd 100 mg

#! ouderen: druppels 100 mg/ml (1 druppel = 2,5 mg), start 2 dd 4-5 druppels
#! eGFR < 30 ml/min: max 2 dd 100 mg, doseerinterval verlengen
#! schrijf zo nodig een laxans en anti-emeticum bij; kortst mogelijke duur
```

### Stap 4: Sterkwerkend opioïd (i.p.v. tramadol)

Alleen bij ernstige pijn met grote impact op functioneren en onvoldoende effect van eerdere stappen.
Morfine met gereguleerde afgifte is eerste keus; voeg **altijd direct een laxans** toe.

**Morfine**
(1ᵉ keus),
**fentanyl pleister**
(slikproblemen, slechte nierfunctie)

- **Contra-indicaties**: ademdepressie, COPD/astma met respiratoire insufficiëntie, verhoogde
intracraniële druk, ileus/acute buik, delirium tremens; fentanylpleister niet bij acute/
postoperatieve pijn.
- **Interacties**: niet met andere opioïdagonisten/antagonisten, MAO-remmers of alcohol.
- **Bijwerkingen**: sedatie, obstipatie (blijft bestaan), misselijkheid, ademdepressie;
rijverbod eerste *2 weken* bij dagelijks gebruik.
- **Werkingsmechanisme**: μ-opioïdreceptoragonist met centrale pijnstilling.

```recipe
/**
 * Morfine MGA, eerste keus. Laxans verplicht erbij.
 */
R/ morfine tablet met gereguleerde afgifte 10 mg
Da/ 30 stuks
S/ 2 dd 10-30 mg op vaste tijden; > 70 jaar of < 50 kg: start 2 dd 10 mg

R/ macrogol/elektrolyten sachet
Da/ 30 sachets
S/ 1 dd 1 sachet, dagelijks zolang opioïd wordt gebruikt

#! verlaagde eGFR: 30-60 ml/min 75% dosis; < 30 ml/min 50% dosis
#! bij slikproblemen/slechte nierfunctie: fentanyl pleister 12 microg/uur, elke 72 uur
```

<note>

Misselijkheid bij start opioïd: kortdurend
[metoclopramide](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/metoclopramide)`3 dd 10 mg` (max *5 dagen*); bij `eGFR < 50 ml/min` of zwangerschap liever
[domperidon](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/d/domperidon)`3 dd 10 mg`.

</note>

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Standaard Pijn](https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn) (september 2023); volledige samenvatting met neuropathische,
chronische en palliatieve pijn: [Pijn](/aandoeningen/pijn).
- [NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/preventie-van-maagcomplicaties-door-geneesmiddelgebruik).
- Farmacotherapeutisch Kompas: preparaatteksten (zie links hierboven).

</bronnen>