# Polyfarmacie

> Standaardtherapie polyfarmacie voor de STAT: medicatiebeoordeling volgens de POM/STRIP-methode, veelvoorkomende stop- en startmiddelen en recepten.

<warning>

Polyfarmacie is geen ziekte maar een risicosituatie: deze kaart is een
**examenhulp** voor de STAT en geen voorschrijfprotocol. Het beleid is
geverifieerd tegen FK en de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij
ouderen; pas altijd klinisch oordeel en lokaal protocol toe en beoordeel
medicatie samen met de apotheker. Zie de volledige
[NHG-samenvatting polyfarmacie](/aandoeningen/polyfarmacie).

</warning>

## Therapeutisch doel

- Geneesmiddelgerelateerde schade laten **afnemen** (bijwerkingen, interacties,
vallen, ziekenhuisopname) met behoud van functioneren en kwaliteit van leven.
- **Onderbehandeling** opheffen: starten van geïndiceerde, ontbrekende middelen.
- **Overbehandeling** opheffen: stoppen of verlagen van middelen zonder
actuele, passende indicatie.

## Controleafspraak

- Na *2 weken*: controle van bloeddruk en (nieuwe of verdwenen) bijwerkingen.
- `LDL` na *3 maanden* bij start of wijziging van een statine.
- Bij elke start/stop/wijziging een concrete evaluatieafspraak vastleggen.

## Niet-medicamenteus

- Voer de medicatiebeoordeling samen met de apotheker uit; betrek de patiënt
bij de behandeldoelen.
- Streef naar zo min mogelijk middelen en doseermomenten (`1 dd` waar mogelijk).
- Bij een onverklaarde nieuwe klacht (vallen, verwardheid, obstipatie): denk
eerst aan een bijwerking of interactie vóór je een middel toevoegt
(voorkom een prescribing cascade).

## Medicamenteus

De farmacotherapeutische analyse loopt per middel langs de Polyfarmacie
Optimalisatie Methode (`POM`): wat wordt gebruikt, welke bijwerkingen, wat moet
erbij (`START`), wat moet eraf (`STOPP`), welke interacties, en klopt dosering/
toedieningsvorm (o.a. nierfunctie).

### Stap 1: stoppen of verlagen (`STOPP`)

Veelvoorkomende kandidaten om te staken of te verlagen:

- **Bètablokker**: orthostatische hypotensie en maskering van hypoglykemie.
- **Sulfonylureumderivaat** (bv. gliclazide): staken of verlagen bij hypoglykemie.
- **Alfablokker** (bv. tamsulosine): *overweeg* stoppen; bij blaasretentie
direct contact opnemen.
- **Benzodiazepine**: afbouwschema bij langdurig gebruik.
- **Spasmolytica**: verlagen bij verwardheid (anticholinerge belasting).
- **Opioïden**: verlagen of vervangen bij verwardheid.
- **ICS bij COPD** zonder exacerbaties: afbouwen.
- **SSRI/TCA**: afbouwen nadat de klachten lang verdwenen zijn.

### Stap 2: starten (`START`)

Veelvoorkomende kandidaten die ontbreken bij een passende indicatie.

**Acetylsalicylzuur**

- **Contra-indicaties**: actief ulcus, ernstige nier-/leverinsufficiëntie,
overgevoeligheid (kruisreactie NSAID's).
- **Interacties**: toegenomen maagcomplicaties met NSAID's, SSRI's,
corticosteroïden en antistolling; voeg dan een PPI toe.
- **Bijwerkingen**: maagklachten, bloedingsneiging.
- **Werkingsmechanisme**: irreversibele `COX-1`-remming → minder
trombocytenaggregatie.

```recipe
/**
 * Secundaire CV-preventie als trombocytenaggregatieremmer.
 */
R/ acetylsalicylzuur tablet 80 mg
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet, innemen met water
```

**Atorvastatine**

- **Contra-indicaties**: actieve leverziekte, zwangerschap en lactatie.
- **Interacties**: grapefruit-/pompelmoessap verhoogt de spiegel; voorzichtig
met combinatie die het myopathierisico verhoogt.
- **Bijwerkingen**: spierklachten, gastro-intestinale klachten, leverenzymstijging.
- **Werkingsmechanisme**: `HMG-CoA-reductase`-remming → lagere LDL-synthese.

```recipe
/**
 * CV-preventie conform CVRM; startdosering atorvastatine.
 */
R/ atorvastatine tablet 10 mg
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet 's avonds, vermijd grapefruit-/pompelmoessap
```

**Calciumcarbonaat/colecalciferol**
en, bij osteoporose,
**alendroninezuur**

- **Contra-indicaties alendroninezuur**: oesofagusafwijkingen met vertraagde
lediging, onvermogen `≥ 30 min` rechtop te blijven, hypocalciëmie,
eGFR `< 35 ml/min`.
- **Interacties**: calcium en alendroninezuur niet samen innemen (verminderde
opname); minimaal `30 min` interval.
- **Werkingsmechanisme alendroninezuur**: remt osteoclasten → minder botresorptie.

```recipe
R/ calciumcarbonaat/colecalciferol tablet 500 mg/800 IE
Da/ 28 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet

/**
 * Bij osteoporose, naast calcium/vitamine D.
 */
R/ alendroninezuur tablet 70 mg
Da/ 4 tabletten
S/ 1 maal per week 1 tablet nuchter in de ochtend met een vol glas kraanwater; daarna 30 min nuchter en rechtop blijven
```

<note>

**Maagbescherming (PPI)** bij: leeftijd `≥ 70 jaar`; een ulcus of
maagcomplicatie in de voorgeschiedenis; óf `≥ 2` risicofactoren (leeftijd
*60-70 jaar*, ernstige RA/hartfalen/diabetes, hooggedoseerd NSAID, of
risicoverhogende comedicatie zoals antistolling, trombocytenaggregatieremmer,
systemisch corticosteroïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton).

</note>

**Omeprazol**
(maagbescherming op indicatie) en
**macrogol**
(laxans bij opioïdgebruik)

- **Werkingsmechanisme omeprazol**: `H+/K+-ATPase`-remming → minder maagzuur.
- **Werkingsmechanisme macrogol**: osmotisch laxans, bindt water in de darm.

```recipe
R/ omeprazol capsule maagsapresistent 20 mg
Da/ 90 capsules
S/ 1 dd 1 capsule, 's ochtends een half uur voor de maaltijd

/**
 * Laxans bij start opioïd, ter preventie van obstipatie.
 */
R/ macrogol poeder 13,8 g
Da/ 28 sachets
S/ 1-2 sachets per dag (max 3), opgelost in een half glas (125 ml) water
```

### Stap 3: dosering en toedieningsvorm controleren

Pas renaal geklaarde middelen aan op de `eGFR`; controleer of vorm en
innamemoment haalbaar zijn. Voorbeelden van middelen die vaak een
dosis-/innamecheck vragen:

**Enalapril**

- **Contra-indicaties**: angio-oedeem in de voorgeschiedenis, bilaterale
nierarteriestenose, zwangerschap.
- **Interacties**: `hyperkaliëmie` met kaliumsparende diuretica en NSAID's;
`nierfunctieverslechtering` met NSAID's (triple whammy met diureticum).
- **Werkingsmechanisme**: `ACE`-remming → minder angiotensine II → vaatverwijding.

```recipe
R/ enalapril tablet 10 mg
Da/ 90 tabletten
S/ 1 dd 1 tablet (max 40 mg per dag)
```

**Ferrofumaraat**
(ijzergebreksanemie)

- **Interacties**: metalen verminderen de absorptie van ciprofloxacine en
tetracyclines; maagzuurremmers (antacida, H2-antagonist, PPI) verminderen
de ijzeropname (`4 uur` interval aanhouden).
- **Bijwerkingen**: gastro-intestinale klachten, zwarte ontlasting.

```recipe
/**
 * IJzergebreksanemie. Innemen met een vitamine C-houdende drank verbetert de opname.
 */
R/ ferrofumaraat tablet 200 mg
Da/ 8 tabletten
S/ 2x per week 1 tablet, niet binnen 2 uur voor of 4 uur na koffie, thee of melkproducten
```

**Salbutamol**
(controleer inhalatietechniek; voorzetkamer bij ouderen)

```recipe
R/ salbutamol dosisaerosol 100 microg/dosis
Da/ 1 stuk (200 doses) met voorzetkamer
S/ 1-4 dd 1-2 inhalaties zo nodig bij benauwdheid
```

<caution>

Let bij ouderen op de stapelende **valrisicoverhogende** (`FRIDs`:
antihypertensiva, diuretica, psychofarmaca, opioïden, alfablokkers,
anticholinergica) en **anticholinerge** belasting. Combineer een bètablokker
niet met een sulfonylureumderivaat zonder bewustzijn van gemaskeerde
hypoglykemie.

</caution>

<bronnen>

## Bron

- [Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen](https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/polyfarmacie_bij_ouderen/startpagina_-_polyfarmacie_bij_ouderen.html);
volledige samenvatting: [Polyfarmacie](/aandoeningen/polyfarmacie).
- [STOP/START-NL criteria](https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/polyfarmacie_bij_ouderen/medicatiebeoordeling_bij_polyfarmacie.html).
- Farmacotherapeutisch Kompas: preparaatteksten (zie links hierboven).

</bronnen>