# Wond (traumatisch en beet)

> Standaardtherapie traumatische wonden en bijtwonden voor de STAT: wondtoilet, tetanusprofylaxe en antibioticumprofylaxe (flucloxacilline, amoxicilline/clavulaanzuur, doxycycline, clindamycine), met recepten.

<warning>

Vorm eerst volgens `ABCDE` een indruk van de stabiliteit. Verwijs met spoed bij arteriële
bloeding, bedreigd lichaamsdeel, sepsis of ernstig ziek zijn. Bij beet in het buitenland of
door een vleermuis: risico op `rabiës` (altijd fataal); overleg met spoed met de GGD.
Deze kaart vat de profylaxe samen; voor volledige diagnostiek, sluitbeleid en verwijscriteria
zie de [NHG-samenvatting Huidwond](/aandoeningen/huidwond). Examenvoorbereiding, geverifieerd
tegen FK/NHG; gebruik klinisch oordeel en lokaal protocol.

</warning>

## Therapeutisch doel

- Ongestoorde wondgenezing met acceptabel cosmetisch resultaat.
- Voorkomen van wondinfectie en systemische complicaties (cellulitis, sepsis, *tetanus*,
*rabiës*) door tijdige reiniging en gerichte profylaxe.
- Behoud van functie; vroege herkenning en verwijzing van letsel aan *zenuw*, *pees*,
*gewricht* of *bot*.

## Controleafspraak

- Controleer de wond na *2 dagen*; instrueer de patiënt hierover.
- Bijtwondinfectie of cellulitis: controle na *2 dagen* én na *10 dagen*.
- Verwijder niet-resorbeerbare hechtingen na *7 tot 14 dagen*, afhankelijk van locatie en genezing.

## Niet-medicamenteus

- Reinig de wond met `lauwwarm kraanwater`; gebruik geen ontsmettingsmiddelen in de wond.
- Bij rabiësrisico: spoel *15 minuten* en desinfecteer aanvullend met `alcohol 70%`.
- Sluit traumatische wonden bij voorkeur binnen *12 uur* na zorgvuldig wondtoilet; niet sluiten
bij wond `> 24 uur` of tekenen van infectie.
- Sluit bijtwonden in principe niet; alleen bij laag infectierisico, cosmetisch belang en wond
`< 8 uur`. Sluit nooit prikbijtwonden of bijtwonden ouder dan `8 uur`.
- Dek een niet-gesloten wond af met zalfgaas; ontraad jodium- of honinggazen.

## Medicamenteus

### Tetanusprofylaxe

Geef bij een traumatische wond in contact met straatvuil/aarde/mest én onvolledige
vaccinatie of verminderde afweer; bij élke dierenbeet als de patiënt niet/onvolledig
gevaccineerd is, verminderde afweer heeft, of `> 10 jaar` geleden volledig is gevaccineerd.
Volg het [stroomschema tetanus van het RIVM] <span>

rivm-tetanus

</span>

.

**Tetanusvaccin**
(actieve immunisatie) en/of **tetanusimmunoglobuline** (passieve immunisatie, TIG)

- **Contra-indicaties**: vaccin bij overgevoeligheid voor thiomersal; TIG bij intolerantie
voor humaan immunoglobuline. Beide kunnen in zwangerschap en lactatie.
- **Interacties**: bij immunosuppressiva mogelijk onvoldoende antistoftiters; TIG stelt
immuunrespons op levende vaccins (BMR, varicella) *3 maanden* uit.
- **Bijwerkingen**: lokale reactie en malaise; zelden koorts, zeer zelden neuropathie.
- **Werkingsmechanisme**: vaccin induceert antistoffen tegen het toxine van *Clostridium
tetani*; TIG geeft direct passieve antistoffen.

```recipe
/**
 * Indicatie en combinatie vaccin/TIG volgen uit het RIVM-stroomschema.
 */
R/ tetanusvaccin 40 IE/0,5 ml (tetanustoxoïd)
Da/ 1 flacon 0,5 ml
S/ eenmalig 0,5 ml i.m.

R/ tetanusimmunoglobuline 250 IE
Da/ 1 flacon
S/ eenmalig i.m., op andere injectieplaats dan het vaccin
```

### Antibioticumprofylaxe bij traumatische wonden

Overweeg **alleen** bij een [risicogroep](/aandoeningen/huidwond) (verminderde afweer);
overleg bij twijfel.

**Flucloxacilline**
(1ᵉ keus)

- **Contra-indicaties**: overgevoeligheid voor bèta-lactams (penicillinen, cefalosporinen,
carbapenems); eerdere door flucloxacilline geïnduceerde geelzucht/leverstoornis of AGEP.
- **Interacties**: nierfunctie `< 10 ml/min` vraagt dosisverlaging of intervalverlenging.
- **Bijwerkingen**: maag-darmklachten, huiduitslag; zeer zelden anafylaxie.
- **Werkingsmechanisme**: smalspectrum bèta-lactam; remt de peptidoglycaan-crosslinking in de
celwand (bactericide), werkzaam tegen stafylokokken en streptokokken.

```recipe
/**
 * Traumatische wond, profylaxe bij verminderde afweer. Volwassene.
 * Kind: 40 mg/kg/dag in 3 giften, max 1500 mg/dag.
 */
R/ flucloxacilline capsule 500 mg
Da/ 28 stuks
S/ 4 dd 1 capsule gedurende 7 dagen, 1 uur voor of 2 uur na de maaltijd, kuur afmaken
```

Bij penicilline-allergie:
**claritromycine**`2 dd 500 mg&#x60; of **[clindamycine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/clindamycine__systemisch_)**`3 dd 600 mg`, beide *7 dagen*.

<tip>

Bij penicilline-allergie tijdens zwangerschap of lactatie heeft `claritromycine` de voorkeur
boven clindamycine.

</tip>

<caution>

**Claritromycine** is gecontra-indiceerd samen met een via CYP3A4 gemetaboliseerd statine
(`atorvastatine`, `simvastatine`) wegens myopathie/rabdomyolyse; let ook op QT-verlenging.

</caution>

### Antibioticumprofylaxe bij bijtwonden

Geef bij mensen- of kattenbeet, bijtwond aan `hand`, `pols`, `been`, `voet`, `genitaliën` of
`gelaat`, diepe prikbijt- of kneusbijtwond, of een [risicogroep](/aandoeningen/huidwond).
Bij een **bijtwondinfectie** altijd antibiotica.

**Amoxicilline/clavulaanzuur**
(1ᵉ keus)

- **Contra-indicaties**: ernstige overgevoeligheid voor penicillinen/cefalosporinen; eerdere
door deze combinatie geïnduceerde geelzucht, leverfunctiestoornis of AGEP. Kan in
zwangerschap en lactatie.
- **Bijwerkingen**: zeer vaak diarree; misselijkheid, braken, candidiasis.
- **Werkingsmechanisme**: bèta-lactam (remt celwandsynthese) plus clavulaanzuur als
bèta-lactamaseremmer; dekt anaeroben en *Pasteurella*.

```recipe
/**
 * Bijtwond(profylaxe en -infectie). Volwassene.
 * Kind: 40/10 mg/kg/dag in 3 giften, max 1500/375 mg/dag.
 */
R/ amoxicilline/clavulaanzuur tablet 500/125 mg
Da/ 15 stuks
S/ 3 dd 1 tablet gedurende 5 dagen, innemen bij de maaltijd, kuur afmaken
```

Bij penicilline-allergie, `≥ 8 jaar`:
**doxycycline**.

- **Contra-indicaties**: lever-/ernstige nierinsufficiëntie, overgevoeligheid voor
tetracyclinen, kinderen `< 8 jaar` (tand-/botschade), zwangerschap/lactatie.
- **Interacties**: ijzerzouten en retinoïden vermijden; controleer `INR` bij
vitamine-K-antagonist; fotosensibilisatie.
- **Werkingsmechanisme**: bindt reversibel aan de 30S-ribosoom-subunit en remt de bacteriële
eiwitsynthese (bacteriostatisch).

```recipe
/**
 * Bijtwond, penicilline-allergie, >= 8 jaar. Volwassene.
 * Kind < 50 kg: 2 mg/kg/dag (1e dag 4 mg/kg).
 */
R/ doxycycline tablet 100 mg
Da/ 6 stuks
S/ 1e dag 200 mg, daarna 1 dd 100 mg, totale duur 5 dagen, kuur afmaken
```

Bij penicilline-allergie, `< 8 jaar&#x60;: **[clindamycine](https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/clindamycine__systemisch_)**`20 mg/kg/dag`in`3`giften (max`1800 mg/dag`), *5 dagen*.

<caution>

**Doxycycline** antagoneert bactericide bèta-lactam-antibiotica; niet combineren met
penicillinen. **Clindamycine**: staken bij diarree (risico pseudomembraneuze colitis).

</caution>

<bronnen>

## Bron

- [NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/traumatische-wonden-en-bijtwonden);
volledige samenvatting: [Huidwond](/aandoeningen/huidwond).
- [NHG-Behandelrichtlijn Tetanusprofylaxe](https://richtlijnen.nhg.org/behandelrichtlijnen/tetanusprofylaxe) en het
[RIVM-stroomschema tetanus](https://lci.rivm.nl/richtlijnen/tetanus/pep-tetanus).
- Farmacotherapeutisch Kompas, preparaatteksten (zie links hierboven).

</bronnen>